21例脾热诊治分析
发表时间：2010-05-18 浏览次数：427次
作者：龚道军 蒋国祯 朱建敬 作者单位：321000 浙江省金华市人民医院肝胆外科
关键字:脾热诊治 肝硬化 肝功能受损
回顾性调查了本院1998～2005年间298例施行脾切除术的病例，试对脾切除术后脾热的诊治作一分析。
1 临床资料
1.1 298例中男性206例，女性92例。年龄14～68岁，平均38岁;外伤性脾切除(除合并肝硬化者)99例，肝硬化合并门脉高压症断流加脾切除术177例，其它因血液病等施行脾切除术22例。共有21例患者术后出现脾热,占脾切除术后的7.05%，体温37.5℃～39.2℃。将所有病例分为合并肝硬化组及其它原因组，肝硬化均经手术及病理证实，脾热的诊断标准为：(1)作B超、CT等检查排除膈下积液或感染、肺炎、肺不张、胸腔积液、脾静脉血栓形成等致热原因;(2)血白细胞及中性粒细胞属正常范围;(3)使用非甾体类解热药疗效良好。
1.2 统计学方法 对数据采用χ2检验。
2 结果
合并肝硬化行脾切除术177例中有18例(10.02%)，其它原因行脾切除术121例中有3例(2.48%)。两者之间脾热的发生率有显著差异(P<0.05)(见表1)。对于诊断为脾热的患者术后一周停用或改为口服抗生素并使用退热药物，体温在1～3周内恢复正常，随访3月以上无复发。表1 合并肝硬化组与其它原因组脾热情况的对比 (略)
3 讨论
脾热是脾切除术后的不明原因发热，是一种复杂的临床表现，体温升高可达38℃～39℃，常持续1～2周，可达2～4周或更久，临床上大多不能发现引起发热的原因，经过一段时间可逐渐恢复正常，应用抗生素的治疗效果不明显。本组脾切除术后脾热的发生率为7.05%，与刘斌等[1]报道的7.4%相近。
目前虽对“脾热”的机制尚未完全明了，但认为与脾脏、肝脏功能有密切关系。
不少学者认为与免疫机制有关，因脾切除后机体的免疫力下降而致[3]。近年来，随着免疫学的发展，脾脏的免疫作用日益受到重视,因脾脏是体内最大的网状内皮系统，它与IgM、IgG的合成、吞噬功能有密切关系[3]。可能与脾切除术后脾脏解毒、过滤、分解异性蛋白的作用在短期内尚不能被其它网状内皮系统代替有关[4]。白细胞凝结素正常是通过脾脏消除，术后增高后引起发热。
近几年的研究[5]表明，肝脏具有重要的免疫功能,随着肝功能受损程度的加重,肝脏的免疫功能进一步减退,致使处理致热原的能力下降。这和部分不明原因发热有关。特别是肝硬化和慢性活动性肝炎,肝脏Kupffer细胞的数量和吞噬功能下降,由于门体侧支循环形成,使肠道来的含有微生物和食物抗原的血液,绕过肝脏直接进入体循环,不能被肝脏清除,刺激免疫系统而致发热，且与肝功能分级显著相关。
肝脏与脾脏位于门脉系统两侧，肝硬化门脉高压症合并脾肿大时病变涉及肝脾这两个重要的免疫器官。门脉高压症时胃肠道呈淤血状态，粘膜屏障作用降低。细菌、毒素及其它抗原物质易移位进入门脉系统，而肝硬化时肝脏Kupffer细胞的吞噬能力下降。此时脾脏与肝脏一样构成消化道免疫防御的第二道屏障。肝硬化门脉高压症时施行脾脏切除即清除了脾脏这一屏障对肝脏的替补作用，而出现发热等临床症状，此可能为临床上未能找到明显感染病灶发热的机制之一。
对于脾热的诊断，作者认为要符合下列条件：(1)作B超、CT等检查排除膈下积液或感染、肺炎、肺不张、胸腔积液、脾静脉血栓形成等致热原因;(2)血白细胞及中性粒细胞属正常范围;(3)使用非甾体类解热药疗效好，如吲哚美辛、消炎痛等。
对于脾热的防治，作者的认会是：(1)术前改善肝功能至Child B级以上再施行手术，术后加强护肝治疗;术前清洁肠道以减少细菌移位;(2)术中预先结扎脾动脉，避免挤压脾脏;(3)术后用奥曲肽等生长抑素降低门静脉压;(4)避免使用对肝脏有毒性的抗生素;(5)吲哚美辛、消炎痛等药物治疗;(6)中药治疗;(7)免疫支持治疗;(8)术后一周可停用抗生素。
【参考文献】
1 刘斌，路逵阳，滕秉银，等. 脾切除术后发热与肝脏功能的关系. 医师进修杂志，1994，9：15.
2 许圣献,单礼成,范西红,等. 脾切除后近期并发症的原因及防治. 中国实用外科杂志,2001,17:732.
3 田博成,刘海勇,陈云霞,等. 外伤性脾破裂手术145例分析. 中国中西医结合外科杂志,2001,7(4):245.
4 戴植本,彭志海.门脉高压症与门静脉系统栓塞.普外临床,1993,8(3):150～152.
5 王丙云,王鑫智.肝脏的免疫功能.国外医学免疫学分册,1999,22:158～160.
6 Bigatello LM,et al.Endotoxemia,encephalopathy,and moitality in cirrhotic patients.Am J.Gestroenterol 1987,82:11.
