腹腔镜胆囊切除 胆总管探查术并发症11例诊治分析
发表时间：2010-05-18 浏览次数：430次
作者：吴建飞 浦国明 王纲 于洪武 作者单位：314300 浙江省海盐县人民医院
关键字：腹腔镜胆囊切除 胆总管探查术并发症11例诊治分析
腹腔镜胆囊切除术(LC)因其创伤小、恢复快、痛苦少、住院时间短等优点而成为处理胆囊良性疾病的首选术式，随着LC的广泛开展，腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)也在临床上推广应用，但两者的并发症不应忽视。本院自2002年1月至2006年6月共完成LC 821例，LCBDE 36例，其中5例发生腹内出血、5例发生术后胆漏、1例发生胆管离断。本文就此11例并发症讨论其原因、预防及处理。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组11例，其中男4例，女7例。年龄37～83岁，平均57岁。术前诊断胆囊结石11例，合并胆总管扩张3例、胆总管结石1例，伴血吸虫病肝硬化4例、脾肿大1例、糖尿病2例。LC发生腹内出血5例、术后胆漏1例、胆管离断1例，LCBDE发生术后胆漏4例。
1.2 并发症及处理方式
腹腔内出血5例，其中肝门处曲张静脉撕裂出血4例、胆囊动脉断裂出血1例，均中转开腹结扎或缝扎止血。
术后发生胆漏5例，均有不同程度的腹痛、腹胀、发热及腹膜炎体征。5例患者在发生胆漏后，均采用通畅引流、吸净漏出胆汁为基本原则。1例经原引流孔重新置管负压引流保守治愈;1例经腹腔镜、3例经开腹予手术部位放置引流管负压引流后治愈。
胆总管完全离断1例，术中发现即刻中转开腹行胆管端端吻合术、胆总管置T管引流6个月。
1.3 结果
11例均痊愈出院，随访1～4年，无后续并发症发生。
2 讨论
腹腔镜手术是从三维空间转移到二维平面的镜下操作，术者无法用手触摸感知病灶，因此，LC、LCBDE常可出现腹内出血、术后胆漏、胆管损伤等并发症。
2.1 腹内出血
本组发生腹内出血5例(占同期手术的0.58%)，与文献报道LC腹内出血0.42%[1]的发生率基本相同。发生腹内出血的原因：(1)急性胆囊炎胆囊三角处组织水肿明显，血管脆性增加易断裂;(2)肝硬化患者在解剖胆囊三角时撕裂曲张小静脉。本组病例在发生腹内出血，且不能在腔镜下安全止血的情况下，为避免其它副损伤，果断中转开腹结扎或缝扎止血，均痊愈出院。所以严格掌握LC适应证、轻柔仔细的操作可减少LC腹内出血的发生。
2.2 术后胆漏
术后胆漏是LC较为常见的并发症，据文献报道LC术后胆漏发生率为0.28%[2]，本组术后发生胆漏5例(占同期手术的0.58%)。发生术后胆漏的原因：(1)胆管切开处缝合过稀或缝合针较大致针孔处渗漏;(2)胆总管远端有梗阻因素存在(如良性乳头狭窄、胆总管内残石等);(3)胆囊管钛夹滑脱。术后胆漏的临床表现主要为腹痛、腹胀、发热等。通畅的腹腔引流是术后胆漏处理的基本措施，应依据术后胆漏发生的原因、胆管损伤的部位、类型、发生的时间、是否已放置腹腔引流管等因素选择治疗方法。非手术治疗适用于胆总管内无残石、未发生弥漫性腹膜炎的患者，包括腹腔负压引流、经皮穿刺置管负压引流。内镜有助于术后胆漏的诊断与治疗，能解决胆总管远端梗阻，若发现胆总管内有残余结石可行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、网篮取石、内镜下鼻胆管引流(ENBD)充分引流胆汁，从而降低胆总管内压力，促使胆漏的自然愈合。若腹腔负压引流效果不佳，建议内镜治疗。手术治疗适用于保守治疗无效如胆管缝合过稀经引流无法形成窦道者、EST取石失败或发生弥漫性腹膜炎的患者，剖腹探查既可明确诊断又可避免胆汁性腹膜炎对胆管的进一步损害。
手术方式可选择腹腔多部位置管负压引流、或胆总管探查后置T管引流等。为防止发生术后胆漏，应注意以下几点：(1)术前胆管扩张、肝功能受损病例，应作内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胰胆管成像(MRCP)等检查以进一步明确诊断;(2)术中取石要彻底，避免胆总管内残石的发生;(3)间断缝合胆管，针距及边距小于2mm;(4)胆总管缝合口两侧各放置腹腔引流管，以利充分引流;(5)胆总管内有炎症伴oddi括约肌水肿者宜放置T管引流;(6)熟练的腹腔镜下缝合、打结技术。
3.3 胆管损伤
胆总管损伤是LC最严重、处理最棘手的并发症，黄晓强等[3]报道胆管损伤发生率为0.42%。本组发生1例胆管离断伤，主要是未遵循辨清“三管一壶腹”的胆道外科原则，盲目自信，导致胆总管完全横断，所幸术中发现即刻中转开腹行胆管端端吻合术、胆总管置T管引流。为避免LC术中误伤胆管，建议采用推剥钝性分离手法，自壶腹部起分离胆囊“前、后三角”，有助于显露胆囊管，在充分暴露胆囊管、肝总管、胆总管三管关系后钳夹胆囊管，处理完胆囊管后，向外牵拉胆囊壶腹有助于处理胆囊动脉及发现异常肝管。同时对于已经切除的胆囊，再次检查是否有意外的管道残留。黄晓强等[3]认为胆管损伤的处理强调早发现、早处理，手术方式选择胆管修补、胆总管置T管引流或胆管空肠Roux-Y吻合术。
总之，严格掌握LC 、LCBDE手术适应证，加强基本功训练，熟练掌握手术器械，严谨的学术态度，果断及时地中转开腹手术是避免和处理LC、LCBDE手术并发症的重要方法。
【参考文献】
1 汤朝辉，宗 明，何晓晖，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析(附5260例报告).肝胆外科杂志，2002，10：18.
2 保红平，高瑞岗，李 奎等.腹腔镜胆囊切除术的并发症及处理.肝胆外科杂志，2004，12：431.
3 黄晓强，黄志强.医源性胆管损伤的处理.中国实用外科杂志，2001，21：413.
