胆道损伤22例临床分析
发表时间：2010-04-29 浏览次数：424次
作者：宋金生 李建田 李建斌 作者单位：311604 浙江省建德市第二人民医院外科
关键字：胆道损伤22例临床分析
胆道损伤临床上时有发生，分为外伤性和医源性两类[1]，如处理不当，会导致严重后果。本科1988年1月至2005年12月诊治胆道损伤22例，现作一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组22例，其中男16例，女6例，年龄22～68岁(平均42.5岁)。外伤性胆道损伤12例，其中刀刺伤2例，交通事故伤5例，高处坠落伤5例;医源性胆道损伤10例，其中单纯胆囊切除术引发3例，胆囊切除、胆总管探查术引发5例，其他腹部手术引发2例。外伤导致胆总管下段损伤3例、胆总管上段/肝总管损伤7例、 左、右肝管损伤2例，为挫伤、裂伤、横断伤;手术导致胆总管下段损伤4例和胆总管上段/肝总管损伤6例，为钳夹伤、裂伤和横断伤。
1.2 治疗方法
外伤性损伤12例均行剖腹探查术。医源性损伤10例中，再次手术6例，保守治疗4例。二次手术6例，主要原因为胆道严重狭窄、胆漏伴胆汁性腹膜炎以及结石致梗阻性胆管炎。18例手术方式：胆道修补+T型管引流术11例，胆总管端端吻合+T管引流1例，肝(胆)总管空肠Roux-en-Y吻合4例，肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合2例。
2 结果
本组22例，手术治疗18例，术后并发症为胆道感染7例，胆漏1例，胆汁性腹膜炎2例，胆道出血1例，胆总管狭窄2例，再发胆管结石2例。治愈16例，死亡2例，死亡原因为胆漏伴胆汁性腹膜炎、胆道严重感染多器官功能衰竭。保守治疗4例，治愈3例，死亡1例，死亡原因为外伤性出血、休克。
3 讨论
胆道损伤医源性主要发生于胆石症手术中，多为胆囊切除术，其中胆总管上段至肝总管损伤比胆总管下段损伤多见。胆总管上段至I级肝管损伤原因常为在分离胆囊三角时，因胆囊和胆管解剖不清而损伤，主要为钳夹挫伤、分离撕裂伤、切断伤。胆总管下段损伤原因常为胆道探条、刮匙过猛导致穿通伤、裂伤。外伤性损伤常为锐利器刺伤和挤压伤，这类病人常与肝、胰、脾等腹内脏器损伤同时存在，多合并休克，病情十分危重。
胆道损伤的分类，国内外尚无统一标准。国际上常用的胆道损伤分类，主要是Bismuth，Strasherg，Steward-Way和Schol等几种，这些分类尚未完善。近年有学者提出简单易记的分类[2]：(1)胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏;(2)胆总管或肝总管部分损伤(包括有或没有胆管组织缺损);(3)胆总管或肝总管切断(包括有或没有胆管组织缺损); (4)右/左肝管或肝内胆管损伤(部分损伤、或切断，包括有或没有胆管组织缺损);(5)胆道损伤合并肝血管损伤。按损伤的性质又可分为钳夹伤、裂伤、横断伤、缺损伤。
胆道损伤的处理有三个因素需要考虑：(1)损伤的分类;(2)医师的经验;(3)病人的情况。无论是医源性胆道损伤还是外伤性胆道损伤，一定要及时发现、及时处理，处理的及时与否，直接影响其预后。术前根据病史、密切观察临床表现、体征的变化以及常规胆漏的实验室检查多能及早诊断[3]。在术中，还应重点检查创面有无胆汁渗出，可用洁净纱布压迫创面后有无胆汁染色，如果不能确定损伤部位，可经胆囊注入美蓝液，轻柔挤压胆囊，便可发现损伤部位，也可经胆总管置入的T型管注入美蓝液检查。本组8例肝破裂合并胆道损伤经过常规检查未能发现而行美蓝注入后被发现。其次，要提高对胆道与临近组织解剖的认识，根据损伤部位和程度，运用不同方法和技巧处理[4，5]。在处理胆总管下端嵌顿结石时为了避免胆总管下段损伤，可游离十二指肠降段，左手拇、食指在腔外固定结石并引导胆道内刮匙取石，或夹碎结石后取出。对胆总管下端嵌顿结石也可行术中胆道镜取石，必要时可行十二指肠壶腹部切开取石，或术后行ERCP取石。对于整段胆管缺失或挫伤重而广者，则应行胆肠Roux-en-Y吻合术。肝总管横断，如切割伤、切缘整齐、手术条件具备者，可行端端吻合，而电刀割伤则不宜直接端端吻合，因为电刀割伤常伴有烧灼伤，易发生胆漏，而应行胆肠Roux-en-Y吻合术。缝合时应保持无张力，以免造成局部血供障碍、胆管狭窄。本组有2例因此而导致胆漏、狭窄行再次手术。对于合并肝损伤者，要彻底清除无生机的肝组织，结扎损伤的血管和3～4级胆管[6]。仅靠单纯缝合止血和大网膜填塞不可靠，如发现肝段、叶血运障碍，应毫不犹豫做肝段、叶切除。如发现肝动脉或门静脉系统出血时，可阻断第一肝门来控制。肝脏创面经采用结扎或缝扎法止血仍不能达到目的，可结扎肝固有动脉，但不宜用粗针粗线贯穿褥式缝合，因其会引起肝组织缺血坏死。在彻底止血的基础上，尽量分离出肝总管，作胆、肠吻合，找不到肝总管，必须找出肝管，以备吻合。无论哪种吻合，管内必须放置支撑管。对于重度胆道损伤或胆道缺失时，尤其是累及第一肝门胆管挫伤、无法行端端吻合时，可采用肝门组织直接套人空肠方法来解决。
【参考文献】
1 黄志强编. 胆道外科手术学.北京:人民卫生出版社，1991. 207～208.
2 刘允怡.医源性胆道损伤的分类.中华肝胆外科杂志,2005，11(3)：149～150.
3 Pikoulis E, Daskalakis P, Avgerinos ED,et al. Blunt trauma to the extrahepatic biliary tract. A multicenter study. Ann Ital Chir， 2006,77(4):319～322.
4 Ahrendt SA，Pitt HA.Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract.World J Surg，2001,25(10):1360～1365.
5 雷正明，黎靖，贺凯，等. 胆道损伤的处理.中华肝胆外科杂志,2003,9(7):407～409.
6 顾奇云,秦剑冲.严重肝外伤伴胆道损伤的处理. 外科理论与实践，2000，5(4)：265～266.
