老年胆囊癌42例外科诊治分析

作者：甄雨成，李涛正，康玉明，马建国

【关键词】  胆囊癌

　　摘要：为提高老年胆囊癌的诊治水平，回顾性分析42例老年胆囊癌的临床表现、诊治方法和治疗效果。结果，全组行根治性切除术6例(1429%),行姑息性手术者21例（50%），仅行剖腹探查及活检术15例（3571%）。全组均顺利出院。 老年胆囊癌患者根治性切除的机会少，胆道引流对晚期患者可改善症状。围手术期正确的处理是保证手术顺利实施和防止术后并发症的关键。

　　关键词：老年人；胆囊癌；外科治疗

　　胆囊癌的发病率近年有上升趋势。由于其早期无特异症状,发现时多属晚期,且恶性程度高,浸润快,极易转移,长期以来手术切除率极低，预后差。而老年患者因伴随疾病多，手术风险大，外科处理更为棘手。我科于1995～2004年因胆囊癌而行手术探查的60岁以上老年患者42例,通过围手术期处理，疗效满意。现就本组患者的诊断及治疗作一回顾性分析。

　　1 临床资料

　　11 一般资料      

　　本组42例，其中男24例，女18例，年龄60～78岁，从发病至入院的时间为7d～10年。本组均经病理证实为胆囊癌，其中腺癌39例（9286%），鳞癌3例（714%）。

　　12 临床表现      

　　右上腹痛不适30例，黄疸27例，发现右上腹肿块5例，其中以无痛性黄疸入院3例，以反复寒颤、高热、黄疸3年入院2例，发热伴呃逆7d入院1例，B超发现肝占位入院4例，均有不同程度的食欲不振及乏力。

　　13 并存疾病      

　　慢性阻塞性肺病27例（6429%），心脏疾病9例（2143%），糖尿病6例（1429%），贫血9例（2143%），高血压7例（1667%），高脂血症11例（2619%）。低蛋白血症18例（4286%）。合并水、电解质平衡紊乱18例（4286%）。

　　14 术前情况      

　　本组病例术前碱性磷酸酶均增高，最大值130535IU/L，最小7919IU/L，中位数值33571IU/L。血浆白蛋白＜35g/L者36例，占8571%。总胆红素升高合并直接胆红素升高27例。术前均行B超及CT检查提示胆囊实性占位18例（4286%），肝内外胆管扩张24例（5714%），肝门淋巴结肿大6例（1429%），胆囊萎缩6例（1429%），胆囊积液2例（476%），合并胆囊结石24例（占5714%，其中同时合并胆总管结石3例，合并肝内胆管结石3例）。术前纠正低蛋白，贫血,水、电解质及酸碱平衡紊乱，控制高血压,合并心肺疾病者要先改善心肺功能，糖尿病患者应用胰岛素控制血糖，同时均给予3～5d静脉高营养。

　　15 治疗方法      

　　42例均行手术。手术方法为胆囊癌根治性切除术6例(1429%)，其中胆囊癌根治术加肝方叶部分切除肝总管空肠Roux-en-Y吻合3例，胆囊癌根治术肝总管空肠Roux-en-Y吻合3例。行姑息性手术者21例（50%），其中胆囊切除胆总管切开取石T管外引流6例，胆囊切除胆总管切开T管外引流4例，胆囊切除肝门部胆管置管外引流4例，左右肝管置Y管外引流4例，肝内胆管置U管外引流3例。仅行剖腹探查及活检术15例。

　　16 术后处理      

　　术后应用抗生素治疗5～7d。术后禁食期间均给予静脉高营养支持,给予诺森及甲氰眯胍治疗5～7d，同时注意水、电解质及酸碱平衡的维持，有贫血、低蛋白发生者及时予以纠正，仍注意控制高血压及心肺功能的维护，糖尿病患者术中术后均在血糖监测下给予胰岛素治疗。

　　17 术后并发症      

　　42例患者均有轻重不等的并发症出现，其中切口感染6例，肺部感染6例，胆瘘3例，肾损害3例，贫血6例，低蛋白血症27例，合并水、电解质及酸碱平衡紊乱21例（主要以低钾及低钠为主）。

　　18 治疗结果      

　　全组均痊愈出院，无1例死亡。

　　2 讨论

　　21 胆囊癌的发病原因      

　　我国胆囊癌占同期胆道疾病的153%。其发生的高峰年龄为60～70岁［1］。胆囊癌的发病与多种因素相关,一般认为胆结石是胆囊癌的主要诱因之一。本组伴有胆囊结石者占5714%。

　　22 老年胆囊癌的诊断

　　221  临床表现：早期无特异性症状，本组主要临床表现为右上腹不适及黄疸，且多为中晚期。

　　222 影象学检查：目前胆囊癌的诊断主要以影像学检查为主， B超已被公认为胆道疾病的首选检查方法,对胆囊癌的诊断符合率为75%～888%［2］。对疑为胆囊癌或B超检查后胆囊腔内的结节，均宜行CT检查［3］。CT检查对胆囊癌的临床分期、术前方案的制定及评价预后有重要价值,Kim等报道CT检查对术前胆囊癌分期准确性达71%，动态CT更高达91%［4］。CT表现分为浸润型、结节型、肿块型和阻塞型，其中肿块型最多见。主要表现为:①胆囊壁局限性或广泛性不规则增厚。②胆囊腔内乳头状结节。③胆囊呈等密度实性肿块。④肿瘤可直接侵犯肝脏。⑤可合并胆囊结石和(或)高位胆道梗阻。⑥附近淋巴转移。我科常以B超、CT联合检查为主要检查手段。本组患者术前均先经B超检查发现病变，而后再行CT检查，结合两者检查结果综合分析以确立术前诊断。

　　23 老年胆囊癌的治疗

　　231 应加强围手术期处理：老年人主要脏器的储备机能及代偿能力明显降低，心肺功能下降，免疫功能随年龄增高而明显下降，对疾病特别是对感染的应激性和抵抗力下降。同时老年人的功能性体液总量比青年人明显减少，易发生水、电解质紊乱，肾的尿浓缩及稀释功能也降低。胆道疾病患者多有厌食等症状，易出现营养不良。且腹部手术后都影响患者进食，故胃肠功能恢复慢，体质消耗大，营养来源短期内主要靠静脉供给，易致低蛋白血症（本组术后出现27例，占6429%）及内稳态紊乱。腹部手术因腹壁切口疼痛使腹肌和膈肌活动受限，影响肺通气功能，加之老年人多伴有心肺疾病（本组术前合并慢性阻塞性肺病占6429%，心脏疾病占2143%），使老年人术后更易发生心、肺并发症。因此我们认为：①术前应纠正低蛋白血症和贫血，使血浆白蛋白水平高于35g/L，血红蛋白高于100g/L。②合并高血压者调整血压使不高于160/100mmHg，但并不要求完全降至正常。③加强围手术期营养支持,术前1周及术后禁食期间最好行外周或中心静脉高营养，同时注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,黄疸患者给予护肝及维生素K1治疗。④合并糖尿病患者,入院后即根据血糖情况改用三餐前皮下注射普通胰岛素，然后监测三餐前半小时、餐后2h及睡前血糖，根据情况随时调整胰岛素用量，直至使血糖控制在67～111mmol/L方能施行手术。术中改用胰岛素泵，根据血糖监测情况调整胰岛素泵剂量，术后血糖控制仍用胰岛素泵,术后禁食期间,每日需糖150～200g,液体3000～4000ｍL。胰岛素和糖的比例以1∶3～1∶6为宜,每2～4h监测血糖,使血糖控制在67～111mmol/L，但必须注意谨防低血糖的发生。⑤手术前后用广谱抗生素,雾化祛痰,以防止肺部并发症的发生。⑥术前有心肺功能不全者应加以纠正，术后仍须注意维护。本组经上述处理围手术期无1例死亡。

　　232 术式选择：老年胆囊癌治疗主要以手术为主,手术方式应根据胆囊癌的分期而定。目前国内多采用Nevin分期，除非有明显的手术禁忌证，如重度心、肺功能不全、低蛋白血症伴腹水、肝内多发转移、后腹膜淋巴结广泛转移、肝门部胆管完全梗阻等，一般均宜积极手术探查。具体术式应结合患者一般情况、术前影像学检查、术中探查情况而定。对已无法切除的患者也应尽量解除胆道及肠道的梗阻，以改善生存质量。本组因肿瘤广泛转移而行姑息性引流手术21例，占50%（其中外引流18例，内引流3例），术后近期对症状的改善尚属满意。

　　233 并发症的防治：胆瘘是术后较常见的并发症。为预防其发生，我们常采用：①术中胆管-空肠吻合时必须粘膜对粘膜缝合。我们体会用5-0 Prolene缝线吻合时，术后很少发生吻合口漏。同时在吻合口旁置一腹腔引流管，万一发生胆瘘能将胆汁引出体外。②术后常规给予抑制胃酸分泌药诺森、甲氰咪胍及生长抑素类药物5～7d，以间接或直接抑制胆汁分泌。本组行胆肠吻合者发生胆瘘3例，经非手术治疗而停止。

　　参考文献：

　　［1］邹声泉,张林全国胆囊癌临床流行病学调查报告［Ｊ］中国实用外科杂志,2000，20(1):43

　　［2］吴钢,蔡端原发性胆囊癌的影像学诊断分析［Ｊ］肝胆胰外科杂志,2001，13(1)：12-13

　　［3］王炳生，唐文皓老年人胆囊癌的诊断和治疗［Ｊ］老年医学与保健，2004，10（3）：133-134

　　［4］Kim BS, Ha HK， Lee IJ et al Accurary of CT in  local staging of gallbladder carcinoma［Ｊ］ Acta Radiol,2002，43(1): 71

　　(1内蒙古鄂尔多斯市东胜区医院外一科，鄂尔多斯017000；

　　2宁夏医学院附属医院肝胆外科，银川750004)