52例肝外伤诊治体会

作者：巩新建    作者单位：解放军第97医院 普外科，江苏 徐州 221004     【摘要】  目的 总结肝外伤的治疗经验。方法 回顾性分析近10年来收治的52例肝外伤的治疗方法和治疗效果。结果 全组52例，治愈49例，手术病例术后并发胆瘘、膈下感染、小肠扭转及呼吸功能衰竭各1例。死亡3例，其中2例右肝叶粉碎性破裂合并肝后下腔静脉损伤，分别于术中死于空气栓塞及失血性休克。另1例为右肝叶多处裂伤，合并脾破裂，左股骨及胫骨骨折，左眼球穿孔；术中术后患者出现严重低血压、低体温、凝血功能障碍，术后次日死于多器官功能衰竭。结论 在肝外伤的诊断上不能盲目依赖影像学检查，手术治疗应选择合适的肝创面处理方法，对于严重多发伤应行损伤控制性手术。

    【关键词】  肝外伤 外科手术 损伤控制性手术

    肝脏是腹内最易遭受外伤的器官之一，在所有腹内脏器损伤中，其发病率居第三位[1]。据文献报道严重或合并多个脏器损伤的肝外伤死亡率可达30％～50％[2]。近年随着外科诊治水平的提高，死亡率已大大降低。本研究对我院自1997年6月至2007年6月间收治的52例肝外伤进行分析。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组男性41例，女性11例；年龄2～53岁，平均31.4岁；闭合性损伤49例，其中交通事故37例，坠落伤6例，挤压伤6例；开放性损伤3例均为刀刺伤；29例合并其他脏器损伤。根据1994年美国创伤外科协会提出的6级分类法，Ⅰ级伤   3例，Ⅱ级伤12例，Ⅲ级伤17例，Ⅳ级伤13例，Ⅴ级伤7例。

    1.2  治疗方法  4例影像学检查提示肝内或肝包膜下血肿者行单纯保守治疗。48例行手术治疗，其中单纯缝合33例，清创性缝合7例，切开后缝合2例，清创性肝部分切除5例，肝周纱布填塞6例（其中5例与清创性缝合或肝切除合用）。

    2  结果

     全组52例中，4例非手术治愈；45例手术治愈，其中Ⅳ级伤患者并发膈下感染、小肠扭转各1例，Ⅴ级伤患者并发胆瘘、呼吸功能衰竭各1例；死亡3例，其中2例右肝叶粉碎性破裂合并肝后下腔静脉损伤，分别于术中死于空气栓塞及失血性休克；另1例为Ⅳ级肝外伤，合并脾破裂，左股骨及胫骨骨折，左眼球穿孔，手术先行肝、脾修补，继行左股骨及胫骨内固定术，左眼球摘除术，历时9 h，术中术后患者出现严重低血压、低体温、凝血功能障碍，术后次日死于多器官衰竭。

    3  讨论

    3.1  肝外伤的诊断  在肝外伤的诊断上需要注意B超、CT等影像学检查有一定的局限性。除少数患者可因休克等原因不允许作B超、CT等检查外，还有以下2种情况：① B超、CT检查均可出现假阴性，本组11例患者术前B超、CT检查未能明确提示肝外伤诊断。②根据手术探查所见，肝损伤严重程度与B超及CT提示的影像学上的改变常缺乏一致关系。分析原因，可能与肝破裂伤的病理改变造成B超、CT等图像上的改变不典型、肝周血块对于肝脏图像干扰以及检查中患者配合差等有关。董家鸿等提出腹腔出血的速度和量及循环稳定性最能反映肝

    外伤严重程度[3]，我们体会在肝外伤的诊断上不能盲目依赖影像学检查，应当以患者伤后循环稳定性为主要指标进行综合判断，其中B超及CT等影像学检查结果只能作为参考。

    3.2  肝外伤的非手术治疗  近10～20年以来，肝外伤的非手术治疗有增多趋势，国内报道30％左右，国外报道达82％，且成功率高达90％左右。非手术治疗方法有单纯保守治疗和介入治疗[4]。非手术治疗的指征包括：Ⅰ～Ⅲ级肝损伤，血循环稳定，肝破裂相关性输血少于2个单位，无其他需手术治疗的腹腔脏器伤，具有ICU监护和B超、CT观察条件等。本组有4例经单纯保守治愈，仅占7％；但有4例Ⅱ级手术时发现伤口出血已停止，腹腔积血300～500 ml，可以经单纯保守治愈。由于本组患者未进行介入治疗方面的尝试，尚无此方面的经验。

    3.3  肝外伤的手术治疗

    3.3.1  肝外伤手术治疗指征和时机的掌握  我们体会凡临床已明确或怀疑肝外伤且伴有腹腔内出血，或怀疑肝外伤但不能排除腹内其他重要脏器破裂者均应作为手术探查指征。如同时伴有循环不稳定、休克表现，更需要紧急行手术治疗。本组48例手术，证实合并脾、胰及肠系膜血管等破裂者15例；20例Ⅳ～Ⅴ级肝损伤患者受伤至手术时间平均为4.2 h，手术时发现腹腔积血平均已达1 830 ml。

    3.3.2  切口选择及最初的出血控制  我们体会肝外伤的手术，以右肋缘下切口显露最好，必要时经右6-7肋间延长成胸腹联合切口。如系左外叶损伤，可将切口向左肋下延长。对于严重肝外伤患者减少继续出血极为重要。其要点是在快速输血、输液等复苏措施同时，迅速用Pringle法控制入肝血流（也可配合肝周纱布堵塞及手压止血），继而快速清除积血，查明肝脏损伤情况及是否合并其他腹腔脏器损伤。

    3.3.3  肝创口的处理  本组有42例采用缝合修补处理肝破裂伤，包括：①单纯缝合术，用于Ⅱ～Ⅲ级肝裂伤，用大针粗线兜底缝合，或者先作与创缘平行的褥式缝合，而后再对拢缝合。②清创性缝合术，用于两种情况，一是肝深度裂伤伴有失活肝组织时，先行失活肝组织清除，再将裂伤对拢缝合；另一种情况为怀疑裂口内有大的血管胆管分支断裂时，先以指掐法扩大裂口，显露并处理裂口内血管及胆管，而后再缝合。③切开缝合术，用于肝脏面的深度裂伤，疑有大的血管胆管分支断裂时，先以指掐法将裂口向膈面延长，显露处理裂口内血管及胆管，而后再缝合。缝合修补需注意创口不应留死腔，如肝组织脆弱，结扎缝线困难，除伤口创缘褥式缝合外，还可用带蒂大网膜填入法。④清创性肝部分切除术，对有大块肝组织失活、碎裂，无法以缝合等方法修复的严重肝外伤，目前主张行不规则性肝部分切除，本组5例肝部分切除均属于上述情况。

    3.3.4  肝周填塞术  此方法早在1908年由    Pringle首先使用，二次世界大战后随肝修补术的使用被逐渐弃用，近年又重新受到重视，有人将其作为临时止血措施，在技术条件有限，患者需转院再手术时使用。更多情况下则是作为救治严重肝外伤时采取的损伤控制性手术（damage control surgery）的一个步骤。损伤控制性手术是指为救治严重创伤患者，改变在早期进行复杂、完整手术的策略，而采用快捷简单操作，控制伤情的恶化，给患者获得复苏的时间和机会，后期再进行确定性处理[5]。本组6例Ⅳ～Ⅴ级肝外伤采用纱布填塞术，其中5例在清创性缝合或清创性肝部分切除基础上填塞，均系创口用其他方法止血不满意情况下使用。另外1例单独使用，其肝组织极其脆弱，创口虽出血活跃但系静脉性出血。填塞的方法是以凡士林纱布覆盖肝创口及其周围，然后以干纱垫顺序填至肝周，纱垫末端经腹壁切口引出并覆盖多层敷料。术后5～7 d再次手术拆除切口部分缝线，直视下抽出纱垫，置入或者更换引流管，该6例全部治愈，二次手术取出纱垫时，纱布与肝脏无明显粘连，仅1例并发胆瘘，经冲洗引流自愈。本组1例多发伤患者的死亡，则是因为缺乏损伤控制概念，早期采用复杂而彻底的手术，加重了机体生理功能紊乱，以致患者陷入创伤致命三联征及严重休克。

    3.3.5  肝后下腔静脉和主肝静脉损伤  肝后下腔静脉和主肝静脉损伤出血猛，是严重肝外伤最难处理的合并伤[6]。如果肝门阻断不能控制出血，肝损伤超过肝裸区，应加以警惕。小的损伤可以直接修补，大的损伤需进行转流、全肝血流阻断等，但无论何种手术死亡率都较高，本组2例均于术中死亡。

【参考文献】[1] 黄志强. 腹部创伤的临床救治[J]. 中华创伤杂志，1998，14（4）：195-196.

[2] Asensjo JA， Demetriades D， Chahwan S， et al. Approach to the management of comples hepatic injuries[J]. J Trauma，2002，48：66-69.

[3] 董家鸿，王槐志. 肝外伤治疗的新观念[J]. 临床外科杂志，2005，13（6）：381-383.

[4] 李伟军，周伟平，李林华，等. 外伤性肝破裂156例治疗分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19（4）：248-249.

[5] 黎介寿. 腹部损伤控制性手术[J]. 中国实用外科杂志，2006，26（8）：561-562.

[6] 霍景山，陈积圣，陈汝福，等. 严重肝外伤的救治(附32例报告) [J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19（6）：355-356.