创伤性肝胆管损伤的外科处理

作者：付由池    作者单位：第四军医大学西京医院 肝胆外科，陕西 西安 710032     【摘要】  目的 探讨创伤性肝胆管损伤的处理方法。方法 回顾性分析近10年我院收治的220例肝创伤中12例肝胆管损伤患者的临床资料。结果 除外院转入1例因来院过晚，失去手术时机衰竭死亡外，另11例均获痊愈。其中7例再手术治疗：1例持续胆漏予以近端漏口缝扎，胆总管引流；3例因反复发作化脓性胆管炎、梗阻性黄疸，行胆管空肠Roux?鄄Y吻合术；另3例伴有肝萎缩、创伤性胆道出血分别行肝段、叶切除术。尚有4例胆漏维持通畅引流，亦获满意结果，于2周内停止胆漏。结论 肝创伤合并肝胆管损伤，经初期和后期认真处理，均可获得良好预后。

    【关键词】  肝创伤 肝胆管损伤 外科手术

    Surgical management of blunt intrahepatic bile duct injury     FU Youchi， GAO Zhiqing， LIU Zhengcai. Department of Hepatiobiliary Surgery， Xijing Hospital， the Fourth Military Medical University， Xi’an 710032

    Abstract   Objective  To explore the surgical approach of intrahepatic bile duct injury after blunt hepatic trauma. Methods  Twelve cases of intrahepatic bile duct injuries in clinical data of 220 cases of hepatic trauma in our hospital from 1997~2007 were analyzed retrospectively. Results  One patient died from liver failure. Eleven patients were cured： 7 cases were cured with surgical approach： of whom， 1 case had the persistent (0.5 year) biliary fistula which was ligated and the CBD was drained with “T” tube； 3 cases had recurrent purulent cholangitis， obstructive jaundice， and were undergone hepatocholangiojejunostomy; 3 cases with segmental hepatic atrophy and hemobilia were treated with segmental hepatectomy. 4 bile leakage patients were cured by abdominal drainage. Conclusion  Surgical management of intrahepatic bile duct injury after blunt hepatic trauma can obtain satisfactory result and good prognosis.

    Key words   hepatic trauma； intrahepatic bile duct injury； surgery

    严重性肝创伤可存在多发伤，亦可有胆管损伤，常伴有失血性休克。急诊手术时，鉴于情况紧急，仅致力于肝创伤的处置，对存在的肝胆管伤可能漏诊或处理失当，此即是所谓肝胆管创伤术后并发症的根源，此种并发症是严重的，甚至是致命性的。故此，我们对本院1997年7月~2007年7月计220例肝创伤中肝胆管伤的12例进行回顾性分析，探讨其处理方法。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组12例，男7例，女5例，年龄13~55岁，平均30.9岁。8例由外院手术后转入，4例为本院手术者。

    1.2  主要临床表现、处理与结果  全组病例均因创伤性肝破裂，急诊行肝失活组织清创切除，或以带蒂大网膜、明胶海绵、各种止血纱布填塞，肝脏缝合止血等手术史。术后7例发生胆汁外漏，其中本院4例，其引流量均<150 ml/d，皆在术后2周内停止渗漏。外院转入者3例，已逾3个月，经引流管引出胆汁250~500 ml/d，除营养状况略差外，尚无其他异常，经漏口逆行胆道造影，显示肝胆管损伤部位：1例位于右前肝管近末梢处，在本院再手术，仅行瘘管游离至肝脏脏面漏口处，予以结扎，胆总管内放置T管引流3周，拔管获愈。另2例为右肝管起始部漏，再手术时，经解剖肝门、显露肝（胆）总管及左、右肝管（含漏口处）并予以切开，与Y形空肠吻合，胆道引流管3个月后拔除，获愈。在外院转入的另3例中，均频繁发生上腹痛、寒战高热，其中1例伴有黄疸。入院后经B超、CT、MRCP检查，均提示肝内胆管狭窄和扩张，2例位于右肝后叶下段支，伴有不同程度肝萎缩，经行该段肝切除治愈；另1例（即发生黄疸者）入院时带有T管和PTCD管，分别予以逆行胆道造影，均未显示肝外胆管，进一步提示肝内外胆管间梗阻。肝功能：ALT 143 IU/L，AST 96 IU/L，T?鄄BIL 406 μmol/L，D?鄄BIL 317.4 μmol/L，I?鄄BIL 88.6 μmol/L，ALP 912 IU/L，GGT 708 IU/L；WBC 10.3×109/L，N 0.813。手术探查发现肝总管上段断离，右肝管自右前、右后汇合处部分断离，所置T管即在断离肝管中，PTCD管前端在左肝管内。旋即剪开肝管前壁，将右前、右后肝管汇合部的断离部分予以缝合，左右肝管汇合部予以整形缝合，剪开的肝总管左右肝管成一大口，与Y形空肠吻合，置Y形管支撑引流。术后13 d带管出院，半年后来院拔管，业已康复。本组中另1例因车祸肝破裂，在外院行肝门部挫裂伤清创缝合止血，术后出现胸痛、高热、黄疸，频咯脓性胆汁，转来本院，经检诊为肝外伤术后，梗阻黄疸，胆管支气管胸膜瘘、肺炎，未能手术，患者衰竭死亡。本组中尚有1例因右肝叶破裂，在外院清创止血缝合，术后20 d突然发作上腹部绞痛，继而出现上消化道出血（呕血、便血）和黄疸，反复发作7次；检查发现巩膜可疑黄染，睑结合膜苍白，肝肋下1.0 cm，剑突下5 cm、触痛、叩击痛明显，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。RBC 280×1012/L，HGB 82 g/L，大便潜血阳性，影像学检查显示肝右叶顶部有一7 cm×7 cm×8.5 cm液平段，核素检查显示肝右叶呈放射稀疏区，肝左叶代偿增大。拟诊为创伤性胆道出血，经行右肝叶切除获得根治。

    2  讨论

    2.1  肝创伤致肝内胆管损伤的发生率  国外文献中仅提及肝创伤造成肝内胆管损伤是少见或罕见(儿童中)[1]的，国内两组资料分别为3.1%，5.6%[2-3]，尚未见大宗病例报道。本院220例肝创伤，其中12例有肝内胆管伤，约占5.45%，主要是胆汁外漏。文中所提及的严重病例均为外院转入者，其发生率尚待考证。

    2.2  主要临床表现与诊断  均有腹部严重创伤史，依据临床资料，主要表现为不同程度的胆漏、胆道感染伴有/无梗阻性黄疸、创伤性胆血症（腹痛、上消化道出血和黄疸）、胆管支气管瘘（频频咳嗽、咯胆汁样脓痰、伴有/不伴有肺炎征象）。具有相应实验室检查异常和相关影像学特征可供诊断。如有可能（病情允许，疑有胆管损伤）应行术前或术中胆道造影，以求确诊。

    2.3  处理  鉴于此类病例常因严重肝创伤所致，甚至合并其他脏器、血管同时损伤，病情危重，初次急症手术中，仅专注于肝创伤部位清创、止血、缝合修补，疏漏肝内胆管损伤的处置或处理欠妥，常需术后再处理。

    2.3.1  初期处理  系指伴有肝内胆管伤的肝创伤处理中，经手术探查发现，或术中胆道造影显示肝胆管伤者的处理。如患者生命指征平稳，可行损伤胆管缝合修复；或通过胆管裂口放入胆管支架，或置入引流管，相应的肝下再放置通畅的腹腔引流。亦可通过内镜逆行胰胆管造影+Oddi’s括约肌切开，放置胆管支架（近年国外已有报道），对严重肝外伤若应常规行胆总管切开、T管引流术，则可明显减少胆漏发生率，且能加快胆漏愈合，但对此目前尚未一致。对肝门部无法修复的胆管损伤，可行胆肠吻合予以重建。有报道甚至行肝门部Y型空肠吻合（Kasai手术）获得成功者。

    2.3.2  后期处理  系指肝创伤术后或初期肝胆管创伤处理后发生各种胆道并发症的再处理。

    2.3.2.1  胆漏（瘘）的手术处理  肝创伤术后胆漏发生几率可达13%~15.3%。如术后出现胆汁性腹膜炎，无疑需再手术，妥善处理肝创面受损伤的肝管，伤周放置引流管，胆总管内置胆道引流管，清洗腹腔。若形成胆瘘，非手术治疗3个月以上经久不愈或内镜治疗失败者，若系肝门部主要胆管伤致胆瘘，应扩大胆管切口，去除局部瘢痕组织行肝管空肠Roux?鄄Y吻合术，本组有2例术后获得成功。对于主要肝管近侧端邻近肝边缘的瘘，可予以结（缝）扎，同时行胆总管引流，以降低胆道压力，进一步促进胆瘘的愈合，本组中1例属此。近年有报道通过ERCP+EPT、胆道扩张、胆管引流术可加快治愈进程[4-5]。

    2.3.2.2  肝叶、肝段间主要肝管伤的处理  在这类肝管伤中，如引起该叶、段发生复发性化脓性胆管炎，出现局限于该部胆管狭窄和扩张，肝实质萎缩等毁伤性改变者，应行该叶、段局部切除。如损伤部位近肝门部，应行局部整形缝合，并切开肝门部主要胆管，使其呈一大口，与Y型空肠吻合，置Y形管支撑引流。本组中有3例按上述方法治疗，获得满意结果。

    2.3.2.3  创伤性胆道出血的处理  创伤性胆道出血属胆血症范畴，是因肝创伤致肝内胆管血管瘘，其处理主要术式有如下三种：①肝动脉结扎，主要结扎出血侧的肝左或肝右动脉，以减少肝血流量，使出血处形成血栓并机化。②部分或半肝切除术，注意清除肝坏死组织、缝扎瘘管，本组1例即是含上述病灶在内的完整右肝叶切除，获得根治。③对早期病例可施行介入放射技术，行选择性出血肝动脉栓塞[6-7]。

    2.3.2.4  胆管支气管胸膜瘘的处理  此并发症尚属少见，是胆瘘的另一类型，系肝外伤后局部组织坏死、感染形成脓肿穿破至膈下，进而经膈肌穿破至肺叶及其支气管，形成胆管支气管胸膜瘘，如仅穿破胸膜未穿破支气管，则为胆管胸膜瘘[8-9]。主要处理方法是充分引流胆道，并行胸腔闭式引流，或行下胸开胸探查，清除胆汁样脓液、分离肺与膈间粘连，必要时予以缝扎，置胸腔引流管。一般在降低胆道压力后，即可促进其瘘的愈合。

    2.3.2.5  肝内胆汁瘤的处理  肝内胆汁瘤又称获得性肝囊肿，可为肝创伤存在肝胆管损伤，术中未能发现，仅作一般肝伤缝合，损伤的胆管漏胆，淤积肝内而形成，是胆瘘又一种形式[5,10]。CT扫描显示相当于肝管损伤处见一囊状低密灶挤压相邻的肝段、肝叶或胆囊，形成一光滑、薄壁、均匀的囊肿，CT常诊断为胆汁瘤。B超亦能显示上述囊肿。其处理方法可在B超引导下穿刺抽吸胆汁、放置引流管即可，亦有开腹手术吸净胆汁并予引流，均可获得满意结果。亦可通过ERCP证实肝管损伤部位，并采用其放置胆道支架得到治疗。

    上述肝创伤手术后出现的几种肝胆管损伤的并发症，主要是肝创伤处理中，疏漏肝内胆管伤的处理，或处置失当的结果，应引以为戒。文内主要涉及了手术处理几种情况，但近年来国内外使用内镜治疗亦收到很好的效果，有条件者应予以开展。

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