进展性脑梗死溶栓治疗疗效分析

　　作者：王云　　作者单位：054000 河北省邢台市第三医院神经内科

　　【摘要】目的 观察尿激酶(UK)溶栓治疗进展性脑梗死(PCI)的疗效，分析其时效与安全性。方法 120例进展性脑梗死患者分为治疗组、对照组各60例。治疗组：首次病情进展至溶栓时间≤3 h;对照组：首次病情进展至溶栓时间3～6 h。2组均采用动脉或静脉溶栓及抗凝强化治疗，2组常规治疗相一致。在治疗后3、7、14 d分别进行临床疗效评定进行比较。结果 治疗组的治愈率、总有效率、神经功能缺损恢复的程度均明显优于对照组(P<0.01)。结论 首次病情进展3 h内溶栓能显著提高进展性脑梗死的治愈率，减少其并发症，提高患者的生存质量。

　　【关键词】 进展性脑梗死,尿激酶,溶栓

　　进展性脑梗死(progressive cerebral infarction，PCI)是急性脑梗死发病后局灶神经功能缺损症状仍进行性加重，常发生在病后48 h内和7 d内，常无有效阻止其进展的方法。其致残率、死亡率均较高，给家庭和社会带来沉重负担。我们于2004年3月至2006年10月，采用尿激酶(UK)溶栓治疗120例PCI患者，对溶栓的临床时效及安全性予以分析。报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　120例PCI患者分为治疗组、对照组各60例，其中治疗组男38例，女22例;年龄36～70岁，平均年龄55.4岁;对照组男35例，女25例;年龄38～70岁，平均年龄56.3岁。治疗组病情进展至首次溶栓时间≤3 h;对照组首次病情进展至溶栓时间3～6 h。2组患者年龄、性别比、脑CT表现状况、高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等病史，治疗前神经功能缺损程度评分等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 选择标准

　　(1)120例均为我院神经内科住院治疗的初发的急性脑梗死患者，符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[1];(2)发病6h后局灶性神经功能缺损症状进行性加重者;(3)频繁发作TIA;(4)治疗前头颅CT或MRI检查证实除外颅内出血及其他颅内疾患，无神经功能缺损相对应的低密度灶;(5)除外脑栓塞者;(6)年龄75岁以下，血压<180/105 mm Hg;(7)无出血性疾病及出血倾向，无严重心、肝、肾功能障碍或严重糖尿病者;(8)患者或家属签署知情同意书。

　　1.3 方法

　　治疗组:(1)静脉溶栓:予UK 50万U溶于50 ml生理盐水中静脉注射，随后据病情给予UK 50～90万U溶于100 ml 生理盐水中于1 h内静脉滴入。(2)动脉溶栓：①超选择性动脉内溶栓治疗：采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉，借助DSA图像示踪，将微导管导航进入病变血管近心端，注入UK 30～80万U。②选择性动脉溶栓治疗：颈动脉系统的脑梗死，可经颈动脉灌注给药，UK 30～80万U应用常规注射器病变侧颈动脉穿刺给药。一旦血管溶通或临床症状缓解或尿激酶达相应剂量时，即停止灌注。(3)强化溶栓法：在上述溶栓治疗后1 h，无禁忌证者给予肝素100 mg加入50 ml生理盐水中微量泵静脉泵入，据PT、APTT和三管法凝血时间调整每小时泵入量，使之延长原来的1.5～2倍，维持48 h后改为低分子肝素4 000 U，每日2次皮下注射，连用2～3 d。并口服阿司匹林[2，3]100～150 mg 或氯比格雷75 mg，每日1次。对照组：溶栓和强化溶栓法同治疗组。2组常规治疗：抗炎、钙离子拮抗剂、减轻脑水肿、活血化瘀、调治血压药、降糖药及其他对症治疗相一致。

　　1.4 检查项目

　　溶栓前行颅脑CT或MRI扫描、血常规、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原、凝血时间(试管法)、血小板计数、血糖、血压、心电图等检测，每日或定时复查上述相关项目，并经常观察生命体征变化及皮肤、牙龈、消化道有无出血等。

　　1.5 统计学分析

　　计量资料以±s表示，组间比较采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 疗效判定

　　按1995年全国第四届脑血管病会议“脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准”通过评分标准[4]制定:(1)基本治愈：症状和体征基本恢复正常，神经功能缺损评分减少91%～100%;(2)显效：症状和体征基本恢复60%以上，神经功能缺损评分减少50%～90%;(3)好转：症状和体征基本恢复20%以上，神经功能缺损评分减少15%～49%;(4)无效或恶化：症状和体征基本恢复不足20%甚至加重，神经功能缺损评分减少15%以下;(5)死亡。

　　2.2 神经功能缺损比较

　　治疗组第3、7、14天评分改善明显，病情进展趋势得以控制;对照组改善趋势较弱，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。表1 2组神经功能缺损评分比较(略) 注：与对照组比较，P<0.01;与治疗前比较，#P<0.01

　　2.3 治疗后14 d临床疗效比较

　　治疗组总有效率91.7%，高于对照组71.1%，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。表2 2组治疗14 d时临床疗效比较n=60，例(略)注：与对照组比较，P<0.01

　　2.4 并发症

　　治疗组发生轻度出血3例，均表现为注射部位或皮肤黏膜出血;对照组出血8例，注射部位或皮肤黏膜出血4例，牙龈出血1例，黑便1例，复查CT时梗死区点片状出血2例。2组并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　进展性脑梗死是急性脑梗死的一个临床过程，占其26%～43%[5]，患者病情在1～3 d甚至2周才达到高峰，呈递进式加重，即开始时，只表现为狭窄或闭塞血管区的部分症状，其后发展趋于完全，脑动脉闭(梗)塞超过一定时限后即发生完全性脑梗死，从而出现不可逆的神经系统受损症状。

　　本组病例均为发病超过6 h的急性脑梗死或频繁发作的TIA患者，溶栓治疗的时间窗如何掌握是我们首要考虑的因素。大量试验发现PCI的演变过程，证明半暗带存在空间、时间变动过程。初期病灶大部分为缺血半影区组成，缺血半影区由于仍存在侧支循环，可获得部分血液供应，尚有大量可存活的神经元，损伤仍然可逆[6]。动物实验也表明[6]可逆性缺血性半暗带转化是动态的，具体的时间窗并不固定。PET发现，其中心可存活8～18 h之久[7]。即开始时，只表现为狭窄或闭塞血管区的部分症状，之后，纤溶系统活性降低、高凝状态的存在，血管闭塞进一步向近心端发展，从而破坏了缺血性半暗带的侧支循环。脑梗塞的中心区坏死，即为脑梗死，且半暗带扩大外移。出现临床症状短暂稳定后又继续发展，逐渐加重，出现新的症状和体征。本组资料显示对PCI者首次病情进展3 h内给予UK溶栓治疗，极大地提高了患者的功能恢复和治愈率，治疗组第3、7、14天神经功能缺损评分改善明显(P<0.01)，病情进展得以有效控制。从而证明进展性脑梗死患者仍可获益于6 h内的溶栓治疗，确定了PCI最佳溶栓治疗时间窗为：首次病情进展3 h内。

　　尿激酶目前被认为是一种比较理想的溶栓药物，其价格便宜，半衰期短，没有抗原性及毒性，在基层医院得以广泛应用。由于闭塞局部或附近的血流量减少是影响有效治疗浓度的重要因素，因而存在血管严重狭窄、终末支闭塞、近端侧支循环不良者溶栓疗效受到限制，这种情况我们认为采用介入下超选择性动脉内溶栓更为恰当。笔者通过慎重选择入组病例、施以个体化的给药方案，溶栓疗效较佳，总有效率治疗组91.7%，对照组71.1%。

　　溶栓药物应用后残存的血栓有强烈的血栓促凝作用，溶栓药物停用后，体内血浆纤溶酶原激活物抑制物会增高，出现溶栓后再梗死。为降低溶通后血管再闭塞率，溶栓后1 h进行肝素抗凝[8]，以强化巩固溶栓效果，使血管内皮细胞得以充分修复。

　　PCI溶栓治疗中，颅内出血是影响疗效和安全性的一个重要问题，治疗组轻度出血3例，均表现为注射部位或皮肤黏膜出血;对照组出血8例，2例出现梗死区内的出血。因而，PCI的早期溶栓治疗，效益还是明显大于风险的。以上证实，对PCI在首次病情进展≤3 h实施溶栓治疗，才能收到较为理想的临床效果。

　　【参考文献】

　　1 中华神经学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29:379.

　　2 Castellanos M，Castillo J，Garcia MM，et al.Inflammationmediated damage in progressing lacunar infarctions.A potential therapeutic target.Stroke，2002,33:982987.

　　3 De Cristobal,Moro MA,Avalos A,et al.Nerroprotective effect of aspirin by inhibition of glutamate release after pemanent focal cerebral ischaemia inrats.J Neurochem，2001,79:456459.

　　4 中华神经学会.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准(1995)各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29:381.

　　5 陈兴洲，李宏建，陆兵勋.恶化性卒中.国外医学脑血管疾病分册，2000,8:109111.

　　6 Baron JC,Kunmmer R,Zoppo GJ.Treament of acute ischemia stroke challenging the concept of a rigid and universal time window.Stroke,1995,26:22192221.

　　7 王拥军主编. 现代神经病学进展.第1版.北京:北京科学技术文献出版社,1999.1114.