拔T管后胆漏23例临床分析
发表时间：2009-07-01 浏览次数：897次
作者：余锋 杨敖霖 罗昆仑 徐建国
【关键词】 拔T管
胆总管切开取石置管引流术后拔T管发生胆漏［1］，处 理不当，后果严重。本文回顾性总结我院2000年1月至 2004年2月拔T管后发生胆漏、胆汁性腹膜炎23例的诊 治经验，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料我院2000年1月至2004年2月共行胆总管切开置T 管引流术422例，其中开腹手术410例，腹腔镜手术12例。 拔除T管后发生胆漏、胆汁性腹膜炎23例，发生率5%。 其中男9例，女14例，年龄32～80岁，平均年龄60.2岁。 该23例术前诊断为胆总管结石、合并胆囊结石18例，胆道 残余结石2例，糖尿病3例。
1.2 拔管时间术后2周夹闭胆管，4周行T管造影，显示胆总管下端 通畅，无结石，造影后3 d无腹痛、畏寒、发热、黄疸，拔除T 管。对于全身营养状况不良、低蛋白血症、糖尿病的患者， 拔管时间延长至术后8周。1例老年男性患者，术中见大 网膜菲薄，无法形成对T管的包裹，于术后半年拔除T管， 未发生胆漏。
1.3 临床表现23例患者拔T管后出现右上腹剧烈绞痛，随后波及右 下腹及全腹。查体:全腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减 弱。B超提示:腹腔积液。15例患者在1 h内出现症状，8 例在3 h内。
1.4 治疗方法及结果本组23例患者在出现腹痛后立即经原窦道放置导管 引流，见胆汁流出后采用负压引流，同时给予抗感染、补液、 对症治疗，13例患者症状逐渐缓解、治愈;5例患者导管引 流量较少，在放置负压引流的同时行逆行胰胆管造影+鼻 胆管引流术，鼻胆管接负压吸引;5例放置引流后腹痛症状 无缓解，引流管无液体流出，B超提示腹腔大量积液，再次 剖腹手术引流，术中发现胆管壁撕裂1例，窦道过长中段撕 裂2例，1例行腹腔镜胆总管切开取石T管引流术的患者其 窦道壁较薄弱，1例糖尿病患者窦道完全未形成。此5例患 者重新行T管引流并在肝下放置腹腔引流管。全组治愈。
2 讨论
近年来，胆总管切开取石术后拔T管出现胆漏的发生 率有增加趋势［2］，其原因是多方面的。我们认为注意以下 方面可能会预防和减少胆漏的发生:（1）年老体弱、营养状 况不佳，合并糖尿病、肝硬化、低蛋白血症，长期服用或大量 使用激素的患者，应在术前积极对症治疗，纠正低蛋白血 症，贫血，控制血糖，术后延长拔管时间。（2）术中解剖胆管 时勿过度;胆囊床止血彻底，防止胆管周围积液感染。（3） 尽量不要选用对组织刺激小的T管，此类T管可能延迟窦 道形成时间［3］。选择适当管径的T管，修剪T管的短臂一 般为1.5～2.5 cm，不宜过长，两端应剪成斜面，与长臂联接 处的对侧要剪去三角形的小窗，使拔管时两短臂易于靠拢， 防止侧方突出造成刮伤。缝合胆总管壁时不要太密太紧， 尤其注意避免将T管缝合在一起。术毕将大网膜包裹在胆 管切口及T管周围，T管行径避免过长，拔管时窦道易撕 裂。（4）拔管前试夹T管，常规行T管造影，造影结果正常 后，72 h内患者无腹痛、畏寒、发热、黄疸等不良反应，考虑 拔管。拔管时动作轻柔，切忌使用暴力，遇阻力时要辨明原 因，勿勉强拔出。有作者认为拔管时最好使用负压拔管，可 使窦道立即塌陷闭合，阻止胆汁外漏［4］。但我们认为此法 也易使窦道壁吸附在T管上，造成拔管时撕裂，故仍值得商 榷。对于高度怀疑拔管后可能发生胆漏的患者，在拔出T 管后应立即放入导尿管，观察腹痛变化，无异常后再将导尿 管拔除。
【关键词】 胆石症; 胆漏
参考文献
［1］ 丁雄，王继见.胆漏的原因及治疗―附43例报告［J］. 消化外科，2003，2（1）:57-58.
［2］ 李可为，施维锦.拔T管后胆漏、腹膜炎［J］.中国实用 外科杂志，2002，22（7）:423-425.
［3］ 曹金铎.外科引流的生物学基础和实践［J］.中国实用 外科杂志，1998，18（4）:235-236.
［4］ 董雨亭，段志全.腹部外科诊疗借鉴［M］.沈阳:辽宁 科学出版社，1998.215-217.
作者单位: 1 214044 无锡，解放军第一○一医院普通外科; 2 150080 哈尔滨，解放军第二一一医院感染科
