腹腔镜胆囊切除术中选择性胆道造影的应用体会

作者：王家辉    作者单位：贵阳市第三人民医院 外二科，贵州 贵阳 550006     【摘要】  目的 探讨选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术的应用价值。方法 回顾2004年5月至2006年4月间102例选择性术中胆道造影的病例并进行分析。结果 102例显影良好，85例胆总管内未发现结石，17例发现胆总管内结石，5例插管失败改为胆总管穿刺造影。2例经胆囊管套出结石，5例在腹腔镜下切开胆总管取石，10例开腹切开胆总管取石，102例均治愈，未发生胆管损伤。结论 选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中对防止术后胆总管内残余结石和胆道损伤具有重要价值。

    【关键词】  术中胆道造影 胆囊切除术 腹腔镜 适应证

    自2004年5月至2006年4月间我们共行腹腔镜胆囊切除465例，其中102例行术中胆道造影，85例阴性，17例阳性，5例插管失败改为胆总管穿刺造影，无胆管损伤。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组102例，其中男性28例，女性74例。年龄18~73岁。平均45.6岁。病史最短半年，最长30年。既往有黄疸病史20例，发作过胰腺炎11例。B超发现胆囊内多发结石95例，单颗结石7例，胆总管直径在0.8～1.2 cm之间25例，肝功能检查SGPT、AKP、?酌?鄄谷氨酰转肽酶升高70例。术中发现胆囊管增粗（0.3 cm以上）35例，胆总管增粗（0.8 cm以上）18例。取出结石最大1.5 cm、最小0.3 cm。胆总管内发现1颗结石10例，2颗结石5例，3颗以上结石2例。

    1.2  治疗方法  在腹腔镜下游离出胆囊管后在靠近哈氏袋处上一枚钛夹夹闭胆囊管，在靠近钛夹处剪开胆囊管近端前壁0.2 cm后用输尿管导管从锁骨中线穿刺鞘内插入，用分离钳夹住导管从胆囊管剪开处插入3～5 cm后用丝线结扎胆囊管近端。从导管内推注生理盐水观察无渗漏并回抽出胆汁后，在C臂X光机监视下推注25％泛影葡胺10～20 ml观察胆道情况后摄片。如胆管内未发现结石，即用丝线结扎胆囊管近端两道后再在剪开处剪断胆囊管，处理胆囊血管后切除胆囊。发现胆总管内结石者，根据结石数目及在胆管内位置情况决定处理方法。如是单颗较小结石（直径在0.5 cm以下），结石位置较高未卡在Oddi’s括约肌处，胆囊管较粗（直径在0.4 cm以上）、较短（在1 cm以下）者，用分离钳或胆道探子扩张胆囊管后将套石篮从胆囊管剪开处插入在X光机银屏监视下将结石套住后拉出，造影见胆总管下端通畅，用丝线结扎胆囊管近端，胆囊管过短（0.5 cm以下)者缝扎，然后切除胆囊。如拉出困难即在腹腔镜下切开胆总管取出结石，根据胆总管下端通畅情况及管径粗细决定一期缝合胆总管或放置T管，一般胆总管直径在0.6～1.2 cm之间，胆总管下端通畅无乳头肌狭窄，胆总管无明显炎症者一期缝合；如不符合上述条件者，则行开腹胆总管切开取石T管引流。常规在温氏孔处放置多侧孔乳胶引流管引流。

    1.3  结果  85例胆总管内未发现结石者在腹腔镜下顺利切除胆囊。17例发现结石者，2例从胆囊管内取出结石。5例在腹腔镜下切开胆总管取石，2例一期缝合胆总管，3例放置T管引流。10例开腹行胆总管切开取石T管引流。102例均治愈，无并发症发生。

    2  讨论

    2.1  术中胆道造影的应用价值  在2004年以前，我们未配备C臂X光机，较少行术中胆道造影，术后发生4例胆总管内残余结石引起胆管内高压造成胆管炎和胆囊管残端漏，行二次开腹胆总管切开取石T管引流才治愈，给患者增加了痛苦和经济负担。自从我们对可疑胆总管存在结石的病例行术中胆道造影后，未再发生此种情况。对于胆囊结石并发胆总管结石术前检查首选MRCP，术中首选经胆囊管胆总管造影[1]。因我院无核磁共振设备，无条件做无创的MRCP。而ERCP由于存在多种并发症，现主要用于明确或高度怀疑有胆总管结石需治疗的病例[2]。如果术前都做ERCP检查既不可能，也无必要。陈炯等报道865例术前诊断为单纯胆囊结石，术中通过造影发现79例有胆总管结石，发现结石阳性率9%[3]。高永忠等分析80例经术中造影发现胆总管结石5例，阳性率为6.25%[1]。从我们102例术中胆道造影情况来看，胆总管内发现结石的比例不是太高（17/102），占16.6％。占总数（465）的3.6％，就说明了这一点。所以，在术前我们一般不做ERCP检查，除非患者已明确有阻塞性黄疸，B超或CT发现胆总管内结石，则行ERCP和EST取石后再行腹腔镜胆囊切除。如果都行术中胆道造影，肯定能最大限度降低胆总管残余结石和胆管损伤的发生率，但会延长手术时间和使患者及医生接触较多的X线，增加患者的费用。所以，我们对高度怀疑胆总管内有结石或胆管损伤者选择性应用术中胆道造影技术。对于预防胆管损伤的问题，术中造影仅是相对的，有时如果不小心，遇到胆囊哈氏袋与胆总管紧密相贴分不出胆囊管者，就有可能把胆总管当成胆囊管切开，行造影可及时发现而采取补救措施。如果在术中不能明确各管道关系时最好行细针穿刺造影，不要随意切开。穿刺造影会造成胆瘘危险，但只要保持温氏孔处引流管通畅2～3 d后就基本无胆汁流出。我们穿刺造影的5例患者最短在24 h，最长72 h后就未再引流胆汁。

    2.2  术中造影病例的选择  (1)訛病程中有黄疸病史或急性胰腺炎。?譺?訛胆囊内结石直径（B超）≤5 mm，胆总管直径≥0. 8cm[1]。(2)术前肝功能检查直接胆红素或碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶升高不能用胆道外病变解释者[4-5]。(3)患者以往B超检查发现多颗结石而此次检查为单颗结石者，患者有反复发作胆绞痛病史，服排石中药治疗。?譽?訛术中发现胆囊管增粗（直径0.3 cm以上）、较短（1 cm以下）、胆总管直径在0.8 cm以上，看不清楚各管道之间的关系，怀疑有胆管损伤者，行术中胆道造影。造影剂用76％泛影葡胺20 ml加40 ml生理盐水稀释成25％左右的浓度。

    有些病例从胆囊管插管困难，主要有以下几种情况：(1)訛胆囊管内有结石堵塞。?譺?訛胆囊管与胆总管交界处螺旋瓣阻挡。(2)胆囊管汇入胆总管开口变异，低位或从左侧壁汇入。第一种情况可用分离钳挤压胆囊管将结石从胆囊管剪开处挤出后再插管；遇第二三种情况，只要输尿管导管能插入胆囊管超过开口处即用丝线结扎胆囊管后注水观察无液体漏出即可行造影。如仍不能成功可调整插管方向或改用剪掉针柄的输液针行胆总管穿刺造影。不能用硬金属类探子或用暴力插管，以防引起胆囊管和胆总管撕裂或形成假道，特别是在急性炎症时应更加小心。

    在游离胆囊管时一定要从哈氏袋处往胆总管方向游离，并且看清楚胆囊管后方无其他管道，确认胆囊管为哈氏袋发出的唯一管道后才能结扎剪开，如分不清楚最好行穿刺造影，以防损伤胆总管。如遇胆囊动脉位于胆囊管前方要先将其处理，如calot三角系膜较长胆囊管可游离很长，胆囊动脉容易游离暴露者也要先处理胆囊动脉，防止在插管时将其撕断引起出血。

【参考文献】[1] 高永忠，金唐林. 胆囊结石并发胆总管结石的危险指标分析[J].肝胆胰外科杂志，2006，18（1）：43-45.

[2] 龚利挺. LC继发性胆总管结石28例术前漏诊分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18（6）：380-381.

[3] 陈炯，徐荣楠，虞德才. 胆囊切除术中胆道造影的价值[J]. 中华普通外科杂志，2003，18（4）：219-221.

[4] 洪德飞，李君达，蔡秀军，等. 胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的特殊价值[J]. 中华肝胆外科杂志，1998，4（2）：101-103.

[5] 李根丛，李宏，鲍生甫. 选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 肝胆胰外科杂志，2000，12（1）：45-46.