腹腔镜胆囊切除术中转开腹26例分析
发表时间：2010-03-09 浏览次数：569次
作者：王吉喆 作者单位：西安航天总医院 外一科，陕西 西安 710100 【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 中转开腹 原因
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)虽已取代开腹胆囊切除术并成为常规手术，但仍有部分困难手术需中转开腹。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院从2001年1月~2007年3月共开展腹腔镜胆囊切除手术1 123例，其中中转开腹26例，占2.32%。男10例，女16例；年龄23~81岁，平均年龄51岁。术前诊断慢性结石性胆囊炎10例（其中胆囊萎缩4例）；慢性结石性胆囊炎急性发作15例；胆囊结石合并胆总管结石1例。
1.2 中转开腹原因 ①17例为上腹部及胆囊三角致密粘连，组织炎性水肿解剖不清而中转开腹，其中1例胆囊床出血，止血困难而中转。②合并胆总管多发结石4例。③胆总管损伤2例。④1例术中发现胆囊结肠瘘，中转开腹。⑤怀疑胆囊癌2例。
2 方法及结果
17例主动开腹者，逆行切除胆囊及缝扎止血，术后恢复良好，2例并发切口感染换药后恢复良好。4例合并胆总管多发结石腹腔镜下胆管切开取石困难而中转开腹行胆总管切开取石，T管引流术。2例损伤胆管，1例为部分胆总管壁撕裂，即行开腹后行胆管修复并放置T管引流，1例为胆总管横断伤，开腹后行胆总管与肝总管端端吻合，并放置T管支撑引流5月后拔管，愈后良好。1例术中发现胆囊横结肠瘘，开腹行胆囊切除并行横结肠修补术。2例怀疑胆囊癌，开腹后1例疑为胆囊癌患者行单纯胆囊切除术，1例术中病理确诊为胆囊癌，行胆囊切除术及肝脏部分楔形切除术。上述26例中转开腹手术术后恢复良好。
3 讨论
我们认为降低中转率应该注意以下几个方面，①控制手术适应证，原则上不主张急诊行腹腔镜手术，尤其对病程超过72 h的急性炎症期，胆囊壁厚，水肿（B超示≥6 mm）腹膜炎症较重者，应慎重。②提高腹腔镜术前诊断水平及难易程度判断。认真对待B超提示胆囊萎缩、壁厚及液性暗区消失的病例，我们在实践中发现，虽然胆囊萎缩，但胆囊三角区结构清楚，仍可顺利完成腹腔镜手术，应术前多次复查，必要时行CT检查，以减少胆囊癌及胆管结石尤其是胆总管下段结石的漏诊率。目前对胆囊癌腹腔镜手术切口种植的问题已引起广泛关注，本组2例胆囊癌患者中转开腹术后恢复良好，均未引起切口种植转移。③手术中要胆大心细，首先要仔细探查，弄清各胆管的行程；胆囊三角要充分解剖显露，如胆囊管难于判断时可从壶腹部起向胆囊管方向解剖，先解剖前方及前下方，待周围关系逐渐清楚之后再解剖内上方，术中一定要预防损伤胆管；解剖过程中可用钳、电勾背、吸引器头、纱布球等钝性分离；如遇出血，胆囊壶腹侧可用电凝止血，内侧部要避免大块电凝，必要时可用钛夹点状夹闭，也可先用纱布条压迫，小出血可自行止血。切忌盲目地自信，本组2例胆管损伤的教训应引以为戒，一般而言损伤胆管虽为少数病例，但一旦发生处理不当则后果严重。④提高腹腔镜操作的基本技术，加强训练，不断积累经验。维护好仪器，使仪器在手术过程中处于最佳状态。
总之，患者的安全和生命最为重要，腹腔镜手术应尽量减少中转。但在发生困难或术者无把握时，果断及时中转开腹手术应认为是明智之举，可以避免并发症的发生。有报道腔镜下行“困难胆囊切除术”的胆囊大部切除术，我们认为留下残留胆囊病变有时得不偿失，况且残留的胆囊黏膜处理不当，有发生癌变的可能性。外科医生对此要有正确的认识，保持良好的心态。首先要强调把安全放在第一位，必要时中转开腹和积极采取措施减少开腹都是术者成熟且对患者负责的表现。
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