胆道探查致医源性壶腹部损伤的临床分析
发表时间：2010-03-06 浏览次数：535次
作者：陆昌友 作者单位：宜宾市第一人民医院 普外科，四川 宜宾 644000
【关键词】 医源性 胆道损伤 诊断 治疗
胆道探查术是肝胆外科最常见的手术，然而由于操作不当，胆道探查术中金属探子或刮匙所致的壶腹部损伤时有发生。由于胆总管下端解剖位置的特殊性，术中常难发现或术后发现过晚而导致严重的并发症或死亡。我院1997年7月至2006年4月间收治的医源性胆道探查致壶腹部损伤9例，现总结分析如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组均为胆石症进行胆总管切开探查术的患者，男3例，女6例，年龄24～69岁。急诊手术3例，择期手术6例。首次手术7例，再次或多次上腹部手术2例。损伤部位：胆总管末端5例，十二指肠降部前壁1例、后壁2例、合并胰腺被膜损伤1例。
1.2 处理方法及结果 本组术中发现7例损伤，胆总管末端穿孔4例，经Kocher法游离十二指肠，显露胆总管破口用4-0 Vicryl线间断修补，放置T形管，短臂至破口远端，同时行腹腔引流，术后14，20，21，26 d治愈出院。十二指肠降部前壁和后壁各1例，均行穿孔修补，肝下和十二指肠后间隙充分引流；术后胃肠减压5～7 d，痊愈出院。对十二指肠后壁穿孔合并的1例胰腺包膜损伤作充分引流，术后未出现胰漏，顺利恢复出院。术后发现2例损伤，1例为胆总管下端穿孔，于术后4 d行腹膜后、肠系膜根部坏死组织清除，腹腔引流治愈。1例为十二指肠后壁穿孔，术后3 d发现腹腔引流出消化液，结合后腹膜CT和消化道造影，行瘘口修补，十二指肠内外减压引流，因合并严重感染及多脏器功能衰竭而死亡。
2 讨论
2.1 损伤原因 胆道探查导致壶腹部损伤的主要客观原因[1-2]： (1)胆总管下端有一定的生理弯曲，且各人不尽相同，所用探条如不顺其生理弯曲而进，用力不当很可能产生下端的穿孔。?譺?訛结石嵌顿胆总管末端乳头，乳头瘢痕性增生、肿瘤、炎症堵塞，使胆管变得相对僵硬等器质性因素。(2)十二指肠降部和水平部交界处的侧后方，肠管位置相对固定，C型十二指肠下转角正位于胆总管的延长线上，探条过度深入即可造成该处穿孔。(3)探条好发于十二指肠降部内侧壁乳头旁憩室。主观原因：(4)术者经验不足及操作粗暴，或结石取出困难，试图用探条将结石推入十二指肠时，不仅会发生嵌顿结石的部分残留，也很容易造成下端的穿孔，甚至发生十二指肠的穿孔。(5)过分追求胆总管下端的“落空感”致探条通过Oddi’s括约肌后损伤十二指肠壁。?譻?訛术者选择探条的大小不当、方向不正确及与肠管牵拉变形有关。
2.2 损伤的诊断 术中诊断：(1)胆总管探查后常规经T管注入液体观察十二指肠腹膜后间隙有无水肿或外溢是早期发现损伤的重要手段。(1)术中应用纤维胆道镜或切开十二指肠降部前壁甚至行Oddi’s括约肌切开检查对判断损伤的确切部位及程度。用胆道镜观察时应注意胆管壁的完整性，尤其是一些小的穿孔，往往容易漏诊，可与注水相结合诊断。(3)经T管造影可见造影剂外溢。(4)作Kocher切口，充分暴露胆总管后壁和十二指肠后壁可发现损伤部位。本组通过上述方法术中确诊7例。术后诊断：经T管造影或口服水溶性造影剂行十二指肠造影可见造影剂外溢，观察腹腔引流出液体的性状均有助于诊断。1例术后出现右上腹痛、右腰背部痛，持续性高热、体温波动在38.3℃～41℃。行T管造影见造影剂从胆总管下端外溢至腹膜后间隙才明确诊断。1例术后腹腔引流出肠液，经口服美蓝确诊。
2.3 损伤的治疗 术中的处理：(1)胆总管末端的穿孔，作Kocher切口游离十二指肠，直视下用无损伤线间断修补瘘口，放置T管，短臂至破口远端，同时引流腹膜后间隙。本组4例经此方法修补获得成功。(2)十二指肠肠壁损伤，从肠外横行修补瘘口，并置十二指肠腔内外减压引流，本组2例术后效果满意。术后处理：如为胆总管下端损伤，瘘口较小且胆漏量少，则可利用术中置的腹腔引流管引流，密切观察；否则应及时剖腹探查，清除腹膜后坏死组织，腹腔充分引流。如为十二指肠损伤的患者，则单纯的瘘口修补加引流难以奏效，应选择十二指肠裂口与空肠Roux-Y型吻合术或十二指肠憩室化手术[3-4]，但多数患者的处理不宜太复杂，因复杂的手术方式本身可导致各种并发症的发生。本组术后发现1例十二指肠穿孔再次术后仍因多脏器功能衰竭死亡，教训深刻。我们强调术中及时发现、根据损伤的部位和程度选择适当的治疗方案对预后具有重要意义。
2.4 损伤的预防 (1)导尿管能够顺利通过Oddi’s括约肌进入十二指肠者，不必常规用金属探条探查。(2)根据胆总管扩张情况选择合适的探条，过细的探条容易造成“假道”。(3)用金属探条时动作要轻柔，必要时作Kocher切口游离十二指肠，左手插入十二指肠后辅助探条走向和扪查有无残余结石。(4)遇结石嵌顿壶腹时，切忌企图用探条深推将其顶出，而应行Oddi’s括约肌切开取石或Ⅱ期ERCP+EST处理。(5)在术野充分暴露的情况下，注意观察探条进入胆道的长度，当其已超过正常胆道下段长度时，应特别注意是否已进入肠腔，以免再用力致十二指肠穿孔。
(6)探条不能顺利通过胆总管开口时，尽可能台上行胆道造影或纤维胆道镜检查，了解胆总管开口情况。
【参考文献】[1] 周建华，赵家瑜，赖敬业，等. 胆道探查查至胆总管下端损伤的临床分析[J]. 肝胆外科杂志，2002，10(3)：193-194.[2] 陈哲京，程骏，朱冠保，等. 胆道探查术中壶腹部损伤的原因及防治[J]. 中华普通外科杂志，2003，18(10)：637.[3] 刘秉义，丁田贵. 十二指肠损伤的外科处理[J].腹部外科，2002，15(2)：84-85.[4] 孙姜鹰，赵红卫，杨俊云，等. 十二指肠损伤48例[J]. 中国现代普通外科进展，2001，4(4)：255-256.
