412例阻塞性黄疸B超及CT诊断符合率分析
发表时间：2010-03-02 浏览次数：586次
412例阻塞性黄疸B超及CT诊断符合率分析作者：马海宁，常毅刚，冯变喜 作者单位：山西省人民医院 普外科，山西 太原 030012 【关键词】 阻塞性黄疸；胆石症；超声；CT；外科手术 随着现代影像诊断技术的发展和微创外科概念的提出，阻塞性黄疸（以下简称阻黄）的诊断和治疗水平不断提高，以前许多不适于手术的病例都得到了有效的治疗。我院从1994年至2003年间共收治阻黄412例，现就其诊断和治疗的变化进行回顾性分析。1 临床资料 将1994年1月~1998年1月我院收治的阻黄病例设为A组，1999年1月~2003年1月设为B组。 A组，共159例，男81例，女78例。年龄6~79岁，平均53.4岁。其中胆管结石63例（占39.6%），其他良性梗阻18例（占11.3%），恶性梗阻66例（占41.5%），病因不明确者12例（占7.5%）。行超声检查154例（运用率96.9%），与术后病因诊断符合者95例，符合率61.7%（95/154）。行CT检查者67例（运用率42.1%），与术后病因诊断符合者42例，符合率62.7%（42/67）。行ERCP3例。术前与术后病因诊断相符合者122例（占76.7%）。行手术治疗132例（占83%），其中胰十二指肠切除者19例，单纯行剖腹探查者15例。术后发生并发症的共26例（占手术的19.7%）。死亡18例，病死率11.3%。 B组，共253例，男147例，女106例。年龄19~92岁，平均58.6岁。其中胆管结石110例（占43.5%），其他良性梗阻24例（占9.5%），恶性梗阻108例（占42.7%），病因不明确者11例（占4.4%）。行超声检查243例（运用率96%），与术后病因诊断符合者197例，符合率81.1%（197/243）。行CT检查者156例（运用率61.7%），与术后病因诊断符合者121例，符合率77.6%（121/156）。行MRI、MRCP检查者42例（运用率16.6％），与术后病因诊断符合者31例，符合率73.8％（31/42）。术前与术后病因诊断相符合者201例（占79.4%）。行手术治疗218例（占86.2%），其中胰十二指肠切除者31例，单纯行剖腹探查者5例。术后发生并发症的共48例（占手术的22%）。死亡14例，病死率5.5%。另外，有9例行经皮肝穿外引流PTCD，有3例行经皮肝穿胆肠内引流PTBD，有4例行经皮肝穿胆管球囊扩张加放置自膨式支架。有13例行内镜下Oddi’s括约肌切开EST取石加鼻胆管引流ENBD，均为胆囊切除术后肝外胆管结石复发的病例。2 方法 分别比较A，B两组之间手术例数、术后并发症的发生率、病死率以及诊断的符合程度，应用χ2检验，分析两组在诊断和治疗上的变化。3 结果 ３.１ 一般情况 Ａ，Ｂ两组之间性别、年龄和病因分布的差异无统计学意义。 ３.２ 各观察指标之间的比较 见表1，2。4 讨论 超声诊断以它经济、简便、安全、无创和可重复性成为胆系疾患辅助检查的首选[1]，A组的运用率96.9%，B组运用率为96%。可能是受到思想观念及经济因素等方面的制约，早期超声较CT更易普及， A组中行超声检查者占96.9%，行CT 检查者仅42.1%。 CT的出现是阻塞性黄疸临床诊断的革命，特别是螺旋CT使阻黄临床诊断的准确性达到了一个新的高度。CT在显示胆总管下段及胆胰结合部位病变优于超声，与超声检查结果相互印证，可做出较肯定的诊断[2]。B组与A组相比行CT检查的例数明显增多，运用率由原来的42.1%上升至61.7%，随着时代的发展CT检查会越来越成为诊断阻黄不可缺少的手段。我院在1997年底开始应用螺旋CT，B组的CT检查全部是螺旋CT。超声和CT 的诊断符合率B组均高于A组，表明超声和CT等影像学检查方法在不断发展成熟。除去机器设备改进的因素，更重要的是影像学医师经验的逐步积累加强。 MRI在腹部的应用及MRCP的出现使阻黄的诊断前进了一大步，虽然在本研究中MRI，MRCP的运用率很低（16.6％），但是其诊断符合率较高（73.8％），对胆道梗阻诊断更加形象化，定位越来越精准，并使病因诊断成为可能，对外科处理的途径和可行性也有了重要的指导意义[3-4]。ERCP作为单纯的诊断手段及术前减黄的方法，早期由于并发症较多，应用极少，A组仅3例。在B组中ERCP技术改善后成为一种治疗手段，ERCP加EST取石成为胆囊切除术后肝外胆管结石复发病例首选的治疗方法。 在各组中术前与术后的诊断符合率分别大于各组超声、CT的符合率，说明外科临床医师作为疾病诊断主体的重要性。外科医师具有手术实践的优势，比影像学医师更能接近诊断的真实性，根据术中探查结果及术后病理结果再次反复比较各种影像学资料，提高对各种诊断方法的认识。面对多家医院、多个时段、多种检查的繁芜资料，外科医师可以自主地评价影像发现，结合仔细地查体和详细地询问病史，得出比较准确的病因诊断。 近几年来由于微创外科的出现，特别是内镜介入和经皮肝穿引流技术的不断发展和完善，使原来的手术适应证可以通过非手术的方法得到相同的治疗效果，而原来失去手术机会的病例也可能获得有效的外科处理[5-8]，改善了生活质量，延长了生存期。B组虽然手术例数与总例数的比值较以前增加，但并没有统计学意义。排除因B组诊断水平提高，减少了相当一部分盲目探查手术的因素外，部分良性梗阻如胆总管结石、胆总管炎性狭窄以及恶性梗阻失去手术机会的病例采用新的非手术疗法如EST，ENBD，PTBD及经皮肝穿放置胆道支架等，也减少了B组的手术例数。 手术后的并发症B组稍比A组高些，但也无统计学意义。这与B组中恶性梗阻的病例相对较多，占42.7%（A组占41.5%），年龄偏大，平均58.6岁（A组平均53.4岁）以及手术方式复杂（B组胰十二指肠切除者31例而A组仅19例）有关。B组的并发症多但是病死率却较A组显著下降（P＜0.05），说明近5年来我院对于阻黄的认识以及围手术期的处理和护理得到了长足的进步。【参考文献】[1] Admassie D， H/Yesus A， Denke A． Validity of ultrasonography in diagnosing obstructive jaundice[J]． East Afr Med J，2005，82：379-381．[2] 周建华，操隆辉，陈孝岳，等． 超声与CT诊断恶性肿瘤致阻塞性黄疸的价值[J]． 中国超声医学杂志，2003，19（10）：763-765．[3] 付广，王国斌，冯贤松，等． 不同检查方法对恶性阻塞性黄疸的评估及诊断价值[J]． 中华肝胆外科杂志，2005，9（9）：589-592．[4] Rosch T， Meining A， Fruhmorgen S， et al． A prospective comparison of the diagnostic accuracy of ERCP，MRCP，CT，and EUS in biliary strictures[J]． Gastrointest Endosc，2002，55(7)：870-876．[5] Siddiqui AA， Mitroo P， Kowalski T， et al． Endoscopic sphincterotomy with or without cholecystectomy for choledocholithiasis in high?鄄risk surgical patients：a decision analysis[J]． Aliment Pharmacol Ther，2006，24：1059-1066．[6] Sunpaweravong S， Ovartlarnporn B， Khowean U， et al． Endoscopic stenting versus surgical bypass in advanced malignant distal bile duct obstruction：cost?鄄effectiveness analysis[J]． Asian J Surg，2005，28：262-265．[7] 张睎文，李可为，施维锦，等． 普通B超探头引导下经皮经肝胆道引流术38例体会[J]． 肝胆胰外科杂志，2005，17（4）：294-295．[8] 钱晓军，戴定可，翟仁友． 恶性梗阻性黄疸介入治疗的疗效分析[J]． 中华肝胆外科杂志，2004，10 (11)：752-755．
