非手术治疗外伤性脾破裂的措施和注意点

非手术治疗外伤性脾破裂的措施和注意点作者：顾琤    作者单位：上海市奉贤区中心医院，上海市第六人民医院奉贤分院 外科，上海 奉贤 201400    【摘要】  目的 探讨非手术治疗外伤性脾破裂的适应证和治疗措施以及注意事项。方法 回顾性分析1998年～2005年61例非手术治疗外伤性脾破裂的临床资料及治疗结果。结果 非手术治疗成功57例，成功率93.4%，中转手术治疗4例。中转原因与过早下床活动、合并其他脏器伤、高龄同时伴有高血压病、CT检查Buntain分型Ⅲ型脾损伤有关。成功病例平均住院20 d，47例获得门诊随访6～12个月，无并发症发生。结论 严格掌握适应证，采取患者置入ICU严密监护，绝对卧床休息1～2周，动态监测血红蛋白和红血球压积，动态床边B超检查，病情许可下作CT增强检查等措施，非手术治疗外伤性脾破裂在基层医院是安全可行的。     【关键词】  脾破裂 创伤和损伤 非手术治疗 适应证    自1678年至20世纪50年代，外伤性脾破裂行脾切除一直被认为是唯一的治疗方法。随着对脾脏重要功能的重新认识、临床诊断和治疗技术的不断进步以及重症监护室（ICU）的建立，非手术治疗外伤性脾破裂已经成为保留脾脏的重要手段之一。我院自1998年1月至2005年12月期间，非手术治疗外伤性脾破裂61例（凡资料不全的病例不计在内），现报告如下。1  临床资料    1.1  一般资料  本组61例，男49例，女12例，年龄11~64岁，中位年龄33岁。受伤原因：车祸伤39例，腹部撞击伤11例，斗殴致伤7例，高空坠落伤4例。伴有合并伤者27例，其中合并颅脑外伤14例、肋骨骨折10例、肾挫伤2例、空肠破裂1例。    1.2  临床表现及诊断  本组患者均有腹部闭合性外伤病史，有明显的左上腹疼痛和压痛，其中12例有全腹压痛和反跳痛，2例有短时间的失血性休克表现，经输血500～600 ml后血流动力学稳定。本组治疗前经腹腔穿刺、B超检查、CT等检查明确有脾损伤。脾损伤程度分级方法根据B超影像，或根据增强CT检查按Buntain的4型法[1]，Ⅰ型47例，Ⅱ型13例，Ⅲ型1例。    1.3  治疗措施  ①将患者置于外科ICU病室进行严密监护，绝对卧床休息1～2周。②入院即刻快速补充血容量以纠正低血压和维持水电解质平衡，补液时注意必要的营养支持。个别患者输少量血液。③禁食，持续胃肠减压以减轻腹胀。应用止血药物，预防性抗生素使用3～5 d。④严密监测血压、脉搏，最初48 h内每30 min或1 h测1次，稳定后改为每4～6小时1次，6 d后改为每天1～2次。记录24 h出入量，并注意腹痛和腹部体征变化。⑤动态监测HGB及HCT，1～2 d内每6小时1次，随后3 d每12小时1次，以后每天1次。发现进行性下降情况提示有活动性出血的倾向，结合血压、脉搏、B超或CT检查，分析原因并作相应处理。⑥床边动态B超检查，监测腹腔液体量变化及脾脏血肿的变化，1周内应每天1次，以后视病情变化可2～3 d 1次。⑦病情允许搬动情况下做上腹部CT增强检查，了解腹腔积液变化及脾脏愈合情况。⑧请相关专科医师协助妥善处理合并伤。⑨保守治疗成功病例住院治疗2～4周，平均20 d。病情稳定后出院休养，但必须限制活动3个月。2  结果    本组57例非手术治疗治愈，成功率为93.4%。4例中转开腹手术治疗，其中1例第7天下床上厕所跌倒致左上腹剧痛即刻中转行脾破裂修补术；1例于第2天因出现明显腹膜刺激征、合并空肠破裂行脾破裂修补和空肠破裂修补术；1例64岁女性患者原有高血压病10年，于第2天因血压进行性下降中转行脾切除术，术中清除脾包膜下血肿后脾破裂处渗血不止，行修补术无效；1例于入院后12 h经输血1 000 ml仍不能纠正休克，HGB 65 g/L，HCT 25%，床边B超检查示“腹腔积液增多，脾脏背侧见10 cm×8 cm无回声区，脾包膜不完整”，即刻中转行脾切除术。术中见脾损伤程度按Buntain的分型法属Ⅲ型。非手术治愈的57例出院前均行B超或CT复查，显示脾脏形态结构基本正常，其中47例门诊随访6～12个月无并发症发生。3  讨论    1968年Updyaya和Simpson[2]对儿童脾外伤进行了非手术治疗的尝试，此后部分学者通过回顾性分析发现脾外伤患者在术中约23.4%出血已停止，这为脾外伤非手术治疗的可行性奠定了基础[3]。随着医疗技术水平的进步，尤其是影像医学的迅速发展和新药的出现，以及医院监护条件的改善，在近20多年的研究中，外伤性脾破裂采用非手术治疗的比重有逐渐增多的趋势，相关报道逐年增多[4-7]。根据我们的经验，非手术治疗外伤性脾破裂在基层医院也是安全可行的。    3.1  严格掌握非手术治疗的适应证  非手术治疗外伤性脾破裂的适应证目前尚无统一标准，根据我们的经验[8]并结合文献资料，适应证是：①入院时血流动力学稳定或经输血400～600 ml后血流动力学稳定。②B超提示“脾包膜下显示一定范围无回声区，包膜完整”。③增强CT检查根据Buntain的4型法属于Ⅰ~Ⅱ型脾损伤。④无合并腹内其他脏器损伤及严重的颅脑损伤和胸部损伤等。例如合并脑外伤昏迷的患者，腹部体征的检查不客观，不利于非手术治疗的监测。⑤年龄＜60岁。老年人脾组织结构老化、弹性蛋白减少、脾包膜变薄，影响脾破裂处的凝血功能。如果再合并有心血管疾病，非手术治疗的成功率就降低。严格掌握上述适应证是非手术治疗外伤性脾破裂能够取得成功的关键。    3.2  非手术治疗的基本方法  ①将患者置入ICU进行监护。②患者绝对卧床休息，迅速建立静脉输液通道，快速输液，个别患者可适量输血，以维持循环稳定。③胃肠减压、禁食、吸氧、留置导尿。④严格监测生命体征。动态检测HGB及HCT。⑤床边动态B超检查，条件许可时CT增强检查。⑥适当使用止血药和抗生素，有条件者可使用生长激素治疗。    3.3  非手术治疗的注意事项  非手术治疗中应注意以下情况：①非手术治疗有效的指标是第1～2天生命体征稳定，24 h内HGB＞70 g/L和HCT＞25%。治疗3～5 d后病情稳定、肛门恢复排气，即可进流质饮食，卧床1～2周后可适当下床活动。②若出现血压下降、脉搏加快或血红蛋白和红血球压积进行性下降，则提示有活动性出血，必须中转急诊手术治疗。本组有2例因发生上述情况而中转手术治疗。③对于出现腹膜刺激征而血压和脉搏稳定患者，结合腹腔穿刺液，疑为空腔脏器损伤时，必须立即中转手术。本组1例因合并空肠破裂出现腹膜炎体征而中转行脾破裂修补、空肠破裂修补术。④CT检查提示Buntain分型属Ⅲ型、Ⅳ型的脾损伤不宜非手术治疗。本组1例Ⅲ型损伤非手术治疗失败中转行脾切除术。⑤强调绝对卧床休息至少2周的重要性，以防过早下床发生各种可能导致腹压增加的因素。本组1例于治疗第7天因上厕所跌伤致脾包膜下血肿破裂出血而中转行脾破裂修补术。⑥对血流动力学稳定患者没有必要定期复查CT。床旁动态B超监测是简单可行、准确率较高的一项可行措施。⑦损伤3月以后可以从事体力劳动，但是在这之前一定要行CT检查，证实脾损伤已经愈合，血肿已经完全吸收才能参加劳动。⑧Archer等报道非手术治疗失败多数发生于年龄大于50岁的患者[9]，根据我们的经验，60岁以上患者不宜非手术治疗。本组1例64岁女性患者合并有高血压病10年，非手术治疗失败。⑨非手术治疗外伤性脾破裂必须贯彻脾损伤处理的金标准，即“抢救生命第一、保留脾脏第二”[10]，否则会铸成大错，失去抢救机会。【参考文献】[1] Buntain WL， Gould HR， Maull KI. Predictagility of splenic salvage by computed tomography[J]. J Trauma，1988，28(1)：24-28.[2] Updyaya P， Simpson JS. Splenic trauma in children[J]. Surg Gynecol Obstet，1968，126(4)：781-790.[3] Buckman RF， Dunkam CM， Kerr THM， et al. Hypertension and bleeding with various anatomic patterns of blunt splenic injury in adults[J]. Surg Gynecol Obstet，1989，169(3)：206.[4] Bain IM， Kirby RM. 10-year experierce of splenic injury：an increasing place for conservative management after blunt trauma[J]. Injury，1998，29(3)：177-182.[5] Godley CD， Warren RL， Sheridan RL， et al. Nonoperative management of blunt splenic injury in adults：age over 55 years as a powerful indicator for failure[J]. J Am Coll Surg，1996，183(2)：133-139.[6] Velmahos GC， Chan LS， Kamel E， et al. Nonoperative management of splenic injuries：have we gone too far?[J]. Arch Surg，2000，135(6)：674-681.[7] 江克翔，胡国治. 非手术治疗外伤性脾破裂445例临床分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2004，16(1)：65-66.[8] 顾琤，陆孝道． 脾损伤165例诊治分析[J]. 重庆医学，2002，31(增刊)：78-79.[9] Archer LP， Rogers FB， Shackford SR. Selective nonoperative management of liver and spleen injuries in neurologically impaired adult patients[J]. Arch Surg，1996，131(3)：309-315.