肝细胞肝癌自发性破裂的预测分析（附18例报告）
发表时间：2010-03-01 浏览次数：493次
肝细胞肝癌自发性破裂的预测分析（附18例报告）作者：段云飞 秦锡虎 朱峰 作者单位：苏州大学附属第三医院 肝胆外科，江苏 常州 213003 【摘要】 目的 研究预测原发性肝细胞肝癌自发性破裂出血的相关因素。方法 对我院1998年12月至2006年5月间收治的肝细胞肝癌患者临床资料进行回顾分析，重点探讨其CT表现及凝血状况，并将其分为破裂组与非破裂组进行对比。结果 活化部分凝血活酶时间及肿瘤突出肝表面的最大长度与肝细胞肝癌破裂有关。结论 CT联合凝血指标对肝细胞肝癌自发性破裂有一定的预测价值。 【关键词】 肝肿瘤 癌 肝细胞 自发性破裂 预测 自发性破裂是肝细胞肝癌的一个严重并发症，多数患者会因为腹腔出血而病情危急，在亚洲，每年约10%的肝细胞肝癌患者死于此症[1]。对此类患者主要靠手术或经导管动脉栓塞（transcatheter arterial embolization, TAE）来治疗[2]，但很多时候并不理想，文献报道[3]肝叶切除术、TAE及保守治疗的平均生存期分别为247，90，13 d。如果能预测肝癌破裂的可能性，将有可能改善这类患者的预后，为此我们进行了以下回顾性研究。1 资料和方法 1．1 一般资料 我院1998年12月~2006年5月收治肝细胞肝癌自发性破裂患者18例，男14例，女4例，年龄为28~70岁，中位年龄为54.1岁。随机选取同期的非破裂组患者20例，其中男15例，女5例，年龄为30~59岁，中位年龄为48.6岁。 1．2 凝血功能检查 所有患者均行凝血功能检查，包括凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原浓度以及凝血酶时间（见表1）。 1．3 CT扫描 根据couinaud分段法考察肿瘤位置，侵犯肝段数以及肿瘤最大表面积，肿瘤是否突出肝脏，突出部分最大长度，有无腹水和门静脉癌栓，是否存在肝外侵袭（见表2）。 1．4 统计学方法 运用SPSS 12.0软件包进行统计分析，各值用x±s表示，两组中各凝血指标、肿瘤侵犯肝段数、肿瘤最大表面积及突出部分最大值的均数比较采用t检验；肿瘤是否突出、有无腹水、门静脉癌栓及肝外侵袭采用χ2检验。最后用多元回归来分析各变量与肝癌破裂之间的关系（见表3）。P<0.05表示有统计学意义。2 结果 破裂组患者的活化部分凝血活酶时间明显长于非破裂组，而两组的凝血酶原时间、纤维蛋白原浓度及凝血酶时间差异则无统计学意义。破裂组的所有肝癌位于肝脏外围，其中12例突出肝脏表面，6例接近肝脏边缘但没有突出。破裂组肿瘤所占肝段数明显多于非破裂组。破裂组的最大肿瘤表面积均数、最大突出长度均数都明显高于非破裂组。肿瘤突出、门静脉癌栓、腹水、肝外侵袭四个指标虽然在两组间比较差异无统计学意义，但其频数仍是破裂组高于非破裂组。运用多元回归分析发现活化部分凝血活酶时间和最大突出长度与随后的肝癌破裂有相关性。3 讨论 肝细胞肝癌自发性破裂是多因素多机制共同作用的结果，其中肿瘤血管生成中的缺陷是基础，血液流变学异常和血管损伤是促发因素，肿瘤的大小、部位及外凸程度等是易发因素[4]。 肝癌经常呈膨胀性生长，特别是有纤维包膜时，此时瘤内压力相对较高，有破裂倾向。位于肝脏周边的肿瘤长到一定体积时即可侵及肝包膜甚至将其向肝面外顶起，距肝面越近的肿瘤，侵及肝包膜所需的肿瘤体积越小。当肿瘤突出肝表面后，由于周围没有肝实质的包裹，此时的肿瘤与周围组织仅一膜之隔，当受外力挤压或与相邻的膈肌、腹壁、胃肠道之间发生磨擦时，有破裂的危险。另外随着腹水的增加，突出的肿瘤与横膈膜之间的粘连组织将有可能被分离，其临近的滋养血管就可能被撕裂。肿瘤表面的撕裂或其滋养动脉的破溃将引起肝癌破裂及血腹。 肝癌自发性破裂患者也存在着血管病变现象，包括第八因子相关抗原在血管内皮细胞表达量下降、胶原酶过度分泌及胶原纤维降解等[4]。这导致患者凝血功能下降，血管壁较薄弱，难以抵抗张力而破裂出血。 随着CT的改进及三维技术的发展，对肿瘤的立体定位测量将更为精确，而磁共振、动脉造影等对于发现肿瘤的肝外侵袭也更敏感，特别是血管造影可以显示肿瘤的滋养血管。这些都将有助提前发现肝癌破裂倾向。 因此，当CT示患者有肝癌破裂的较大可能性且化验发现凝血功能下降时，我们需提高警惕，及时采取必要措施，建议有条件者行急诊或亚急诊手术；对无法切除的巨大肝癌，经导管动脉栓塞可以直接减小肿瘤体积及张力，以减少肝癌破裂的发生，降低意外死亡率。【参考文献】[1] Yeh CN， Lee WC， Jeng LB， et a1. Spontaneous tumor rupture and prognosis in patients with hepatocellular carcinoma[J]. Br J Surg，2002，89（9）：l125-l129.[2] 邹伟荣，黄炜，余伟民，等. 原发性肝癌破裂出血的临床治疗[J]. 肝胆胰外科杂志，2005，17(2)：156-157.[3] Zhu LX， Fan ST． Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma[J]． Br J Surg，1996，83(5)：602-667.[4] Zhu LX， Geng XP， Fan ST. Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma and vascular injury[J]. Arch Surg，2001，136（6）:682-687.
