经腹吻合器门奇断流术的研究现状

作者：戴向华    作者单位：南通大学附属医院 普外科，江苏 南通 226001 【摘要】  治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血传统的外科手术包括门奇断流术和门腔分流术，门奇断流术中贲门周围血管离断术术后再出血率高，而Sugiura手术创伤大，术后并发症多。贲门周围血管离断术术中应用吻合器行食管下段横断术，使得断流更为彻底，手术相对简便，术后再出血率低，并发症少，但对术中是否应该保留迷走神经、术后是否会加重门脉高压性胃病等问题尚有争论。本文就有关经腹吻合器门奇断流术的研究现状作一综述。

【关键词】  门奇断流术 吻合器 高血压 门静脉 综述文献

    吻合器在门奇断流术中应用的历史

    虽然近年来由于内镜技术的发展，肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的内科治疗疗效有所提高[1-2]，但迄今为止，外科手术仍然是治疗门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的主要方法[3]。肝移植是治疗终末期肝病门脉高压症的最有效手段[1]，但在我国因为供体来源缺乏和费用较高等原因，其开展受到了很大程度的限制，目前在我国门脉高压症手术仍以传统的门奇断流术和门腔分流术为主。门腔分流术能有效降低门静脉压力，止血效果好，但同时也由于门静脉血流量降低，术后肝功能减退，肝性脑病的发生率高，因此目前单纯采用此术式来治疗门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血越来越少。门奇断流术针对出血的部位和原因，离断了食管胃底的静脉侧支，同时对门静脉入肝血流影响较小，肝性脑病的发生率较低。且手术方式相对于分流术较简单，基层医院完全可以开展。但传统的门奇断流术也存在一些缺陷。贲门周围血管离断术切除脾脏及离断食管下段和胃底部的壁外血管，但不能阻断食管和胃底部壁内的门奇静脉交通，其术后门奇新生侧支血管会重建，致使再出血率高[4]。而Sugiura手术需经胸行胸段食管外周血管离断，食管横断后再吻合，经腹行脾切除，加上食管下端和贲门周围血管离断，幽门成形，存在手术创伤大、手术时间长的缺点。

    20世纪70年代Vankemmel[5]首次将胃肠吻合器应用于切断食管下段曲张静脉，开创了在门奇断流术中使用吻合器之先河。1982年Ginsberg等[6]通过一个简单的胸腹联合切口，用EEA吻合器来完成食管横断再吻合，技术简单而迅速。1987年Abouna等[7]一个经腹切口用EEA吻合器从腹部横断、吻合食管，进一步减少了手术创伤，缩短了手术时间。

    2  经腹吻合器断流术的优点

    2.1  解剖学上的合理性  从食管下段血管解剖来看，由内而外分四层：①上皮内血管，是靠近黏膜表面，为浅层静脉丛向表层分出的终末支，可形成隆起的静脉团，即内镜视野中的斑点，是破裂出血的部位。②浅层静脉丛，广泛分布在表层下。③固有静脉，在肌层和黏膜之间，为食管造影所显示的静脉。④外层静脉，在肌层外，即手术时游离食管时能看到的纵行静脉。常规的门奇断流术只是切断了外层静脉，随着血管再生，侧支血管重新开放，易致术后再出血，故在常规的贲门周围血管离断术外，加做食管下段横断术，不仅离断了食管下段贲门周围的外层血管，而且离断了食管肌层和黏膜表层，黏膜下层曲张的血管，降低了术后再出血率[8]。而且应用吻合器将会使断流更为彻底，术后被钉合的食管和局部愈合的瘢痕组织也能有效地阻隔血流进入曲张的静脉，使得吻合支很难再通过，有利于防止术后再出血。食管下段静脉曲张出血的好发部位多集中在贲门上方2~3 cm处，经腹吻合器断流术切除的食管下段部分正是出血的好发部位。术后胃镜证实，横断线以上的食管静脉曲张可完全消失[9]。

    2.2  与贲门周围血管离断术的比较  门静脉血中胰岛素和胰高血糖素等营养因子对维持肝细胞的正常功能具有重要意义[10-11]。贲门周围血管离断术手术操作简便，对门脉血流灌注影响小，肝性脑病发生率低，但术后出血率高，约为10%~20%。与传统的贲门周围血管离断术相比，经腹吻合器断流术术中同时应用吻合器行食管下段横断吻合术，在术后食管静脉的曲张消除率、术后再出血率方面有着较大的优势。王道荣等[12]分析了48例行贲门周围血管离断术加用吻合器行食管下段横断吻合术的患者（吻合器组）和20例同期仅行贲门周围血管离断术的患者（单纯组），平均随访20月，结果显示：单纯组术后再出血率为25%，吻合器组无再发出血；食管静脉曲张的治愈率单纯组为50.0%，而吻合器组为100%。马优钢等[13]分析了139例行本术式的患者，术后再出血率为2.16%，食管胃底静脉曲张消除率为60.56%，显著改善率为38.03%。Mathur也报道本术式术后有95%的患者食管静脉曲张消失[14]。

    2.3  与Sugiura手术的比较  该手术由Sugiura等于1973年首次报道[15]，较之传统的贲门周围血管离断术断流彻底。其手术操作要点分胸腹两步：经胸手术包括肺下静脉以下的食管周围血管离断，在贲门上1.5~2 cm处食管横断；经腹手术包括脾切除，腹段食管及贲门周围血管离断术及切断迷走神经、幽门成形术。1984年，Sugiura等报道了671例手术，通过长达十年的随访，其术后曲张静脉复发率为5.2%，再出血率仅为1.5%[16]。但Sugiura手术需经胸行胸段食管外周离断，横断食管后再吻合，手术步骤复杂，创伤大，时间长，并发症多。贲门周围血管离断术术中经腹应用吻合器行食管下段横断术，在止血效果和现出血率方面可与Sugiura手术媲美，而且摒弃了Sugiura手术中的开胸行胸段食管外周血管离断的步骤，手术操作大为简便，手术创伤减少，手术时间缩短。该术式减少了术后有关胸部的并发症，使用吻合器横断食管下段的同时完成吻合，避免了食管切断后对膈下污染而导致的术后感染。随着腹腔镜技术的发展，在腹腔镜下行吻合器断流术已成为可能，可进一步减少手术创伤[17]。

    2.4  与门腔分流术的比较  目前，在国内行门奇断流术的比例远比行门腔分流术要高。杨镇统计报道近年国内门奇断流术与门腔分流术的比例为2.86:1[18]，而在国外则对分流术更为关注[19-20]。这可能与我国的国情有关，我国的肝硬化主要为肝炎后肝硬化，而欧美国家主要以酒精性肝硬化为主。分流术以疏导的方式将高压、高动力的门静脉系血流引流到低压的腔静脉，通过降低门静脉压力和门静脉血流量，间接阻断门奇间“头向”反常血流以达到止血目的，其优点是能有效降低门静脉压力，控制出血的效果好。分流术有非选择性分流术、选择性门体分流术、限制性门体分流术，不管何种分流术与传统的断流术相比其优势在于术后出血率低，而经腹吻合器门奇断流术术后的再出血率也很低[12-13]，从而使得分流术在这方面丧失了很大程度的优势。相反，由于分流术后门静脉血供的肝有效血流量的减低，使得术后的肝功能减退，易引起肝衰竭,肝性脑病的发生率高[21]。而吻合器断流的术后肝性脑病发生率低，马优钢等[13]报道只有0.72%，Tsukada等[22]也报道了45例患者术后无一例发生肝性脑病。可见在术后肝性脑病发生率方面，吻合器断流术与分流术相比具有很大的优势。

    3  有待进一步研究的问题

    3.1  术后是否会加重门脉高压性胃病（portal hypertension gastropathy，PHG）  经腹吻合器门奇断流术原则上仍是属于断流术的范畴，研究显示，断流术会加重PHG。段进东等[23]研究了断流术与分流术对PHG的影响，结果显示，断流术后胃黏膜细胞凋亡加剧，PHG病变程度加重，而分流术后胃黏膜细胞凋亡改善，PHG程度缓解。而引起PHG的可能病理机制为：门静脉高压时胃静脉回流受阻，黏膜有效循环血流量减少，黏膜上皮细胞供氧不足和启动细胞凋亡信号的一氧化氮和肿瘤坏死因子等多种血管活性物质合成增加[24]，通过一系列信号转导及Caspase家族间的级联放大作用，激活细胞凋亡的关键蛋白水解酶Caspase-3，降解胃黏膜上皮细胞中的多种Caspase-3作用底物，如角质蛋白、肌动蛋白和层粘连蛋白等，使细胞凋亡增加，黏膜屏障受到损害[25]。尽管文献报道断流术后门静脉压力变化的结果不尽相同，但其增加和下降的幅度并不是很大，偶尔有个别下降幅度较大者[26]。但不可否认，断流术使得胃静脉回流受阻进一步加剧，从而术后加剧了PHG。而应用吻合器断流更为彻底，较之传统的贲门周围血管离断术更能使门静脉压力增高。因此，有理由怀疑，经腹吻合器门奇断流术有可能会进一步加剧PHG。王忠振等[27]使用吻合器断流术治疗了63例患者，结果发现有37.5%的患者PHG的病变机会增加。Mathur等[14]报道68例患者吻合器断流术术后有9%的患者PHG加重。而PHG在肝硬化合并上消化道出血中占12.20％~28.9％，仅次于食管胃底静脉曲张引起的出血（占43.2％~80％）[28]。因此，如何在断流术中减轻PHG，已成为外科医生必须面对的问题。陈钟等[29]采用选择性贲门周围血管离断和经腹食管下段横断吻合术治疗门脉高压症食管静脉曲张出血，研究显示术前所有合并PHG的患者术后门脉高压性胃病不仅未加重，反而明显好转，其原理可能为此术式可一定程度上维持门体静脉间自发的分流，从而降低门静脉压力，避免再形成食管胃底静脉曲张，并有利于胃的静脉回流，可防止形成和加重PHG。

    3.2  术中迷走神经切断的问题  经腹吻合器门奇断流术在行贲门周围血管离断术后于胃前壁近贲门处打洞，插入吻合器至食管下段，切除部分食管下段同时吻合，如术中不对迷走神经游离，势必将其切断。传统观点认为切断迷走神经可影响胃动力，使胃内容物排空延迟，因此如术中切断迷走神经常需行幽门成形术。但是否一定要行幽门成形术，还有待进一步的动物实验及临床研究结果证实。近年来陆续有在断流术中保留迷走神经的文献报道[30-32]，具体操作是在术中保留迷走神经前后主干、肝支、腹腔支，仅离断胃底部的迷走神经小分支。在断流术中保留迷走神经，能维持正常的胃动力和肝胆管的生理功能，使术后胃肠功能尽早恢复，降低术后并发症及减少胆石症的发生率[30]。吴兴桂等[31]认为在断流术中保留迷走神经可减轻PHG。理论依据为，在术中切断迷走神经会引起：①胃动力严重减退，胃排空延迟。②胃酸分泌减少。③幽门功能丧失，胃肠蠕动不协调，常出现严重的胆汁返流，从而促进门脉高压性胃病的出现或加重[33]。

    3.3  术后并发吻合口瘘和狭窄的问题  由于经腹吻合器门奇断流术术中使用吻合器切除一部分食管下段，同时行消化道吻合，不可避免地会面临吻合口瘘和狭窄的问题。但目前报道的此术式引起的术后吻合口瘘和狭窄的发生率并不高。王道荣等[12]报道48例手术，吻合口狭窄率为4.1%，无一例吻合口瘘。而马优钢等[13]报道139例手术，无一例发生吻合口瘘和狭窄。Tsukada等[22]报道了45例患者术后无一例发生吻合口瘘。我们认为，造成吻合口瘘和狭窄的原因有以下几点：①吻合器的质量是否可靠。②操作时动作粗暴。③吻合口周围组织去除不彻底。④吻合口处加针固定，造成组织堆积。只要在手术中注意以上几点，吻合口瘘和狭窄的发生率可降至最低限度。

    贲门周围血管离断术中使用吻合器行食管下段横断吻合术可使断流更为彻底，止血效果可靠，术后再出血率低，并发症少，肝性脑病发生率低，不仅优于传统的门奇断流术，也优于传统的门腔分流术，且手术简便，易于操作，是一种值得推广的治疗门脉高压症的手术方式。但术中是否需要保留迷走神经、术后是否会加重PHG等问题尚有争论，相信随着研究的深入，这些问题将会得到解决。

【参考文献】[1] Klein J，Kral V，Aujesky R，et al. A typical portocaval anastomosis for hemorrhage in portal hypertension[J]. Rozhl Chir，2004，83(1)：20-23.

[2] Orozco H，Mercado MA，Chan C，et al. Current role of surgery for the treatment of portal hypertension[J]. Ann Hepatol，2002，1(4)：175-178.

[3] Hamoui N， Docherty SD， Grookes PF. Gastrointestinal hemorrhage: is the surgeon obsolete?[J]. Emerg Med Clin North Am，2003，21(4)：1017-1056.

[4] 陈钟，陈玉泉，方庆安. 门奇断流术后再出血病理机制的实验研究[J]. 中华外科杂志，1990，28(5)：311-312.

[5] Vankemmel M. Resection and anastomosis of the supra-cardial oesophagus using a PKS 25 or SPTU 26 apparatus for rupture of oesophageal varices[J]. Ann Chir，1976，30(3)：187-192.

[6] Ginsberg RJ，Waters PF，Zeldin RA，et al. A modified Sugiura procedure[J]. Ann Thorac Surg，1982，34(3)：258-264.

[7] Abouna GM， Baissony H， Al-Nakib BM， et al. The place of Sugiura operation for portal hypertension and bleeding esophageal varices[J]. Surgery，1987，101(1)：91-98.

[8] Mercado MA，Orozco H，Chan C，et al. Esophageal closed transection for surgical treatment of portal hypertension. A 10-year experience[J]. Rev Gastroenterol Mex，2002，67(3)：186-189.

[9] Idezuki Y. Progress and changes in surgery：portal hypertension [J]. World J Surg，1998，22(8)：759-766.

[10] Zhang ZT，Jiang P，Wang Y，et al. Effects of hepatotrophic factors on the liver after portacaval shunt in rats with portal hypertension[J]. Chin Med J (Engl)，2006，119(20)：1727-1733.

[11] Tietge UJ，Boker KH，Manns MP，et al. Elevated circulating adiponectin levels in liver cirrhosis are associated with reduced liver function and altered hepatic hemodynamics[J]. Am J Physiol Endocrinol Metab，2004，287 (1)：82-89.

[12] 王道荣，刘训良，陈国玉，等. 应用吻合器经腹治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张出血疗效分析[J]. 中国实用外科杂志，2003，23(8)：483-484.