胆囊隆起样病变的诊治探讨（附203例报告）

作者：陈增银    作者单位：青岛大学医学院附属青岛市立医疗集团东部医院 肝胆胰外科，山东 青岛 266071 【摘要】  目的 探讨胆囊隆起样病变的诊治原则。方法 回顾分析203例手术切除胆囊隆起样病变病例的临床、病理特点。其中197例行术前B超检查，203例均行术后病理检查。结果 胆囊良性病变共190 例（胆固醇息肉128例，单纯腺瘤16例），98.0％的胆固醇息肉直径小于10 mm，半数以上的胆固醇息肉为多发；腺瘤多为单发，平均直径为（6.0±3.4）mm；良性病变患者有症状者87.9％（167/190）。胆囊恶性病变13例（腺癌8例、乳头状腺癌5例），平均直径为（11.2±3.1）mm，年龄均大于55岁。结论 对于B超提示的胆囊隆起样病变，胆固醇性息肉、腺瘤是最常见的良性病变，腺癌是最常见的恶性病变。对于有症状者应行手术治疗，年龄大于60岁、直径大于10 mm以及合并结石的单发息肉是恶性病变的危险因素。对于无症状者，应综合分析，再决定是否手术。

【关键词】  胆囊 隆起样病变 胆固醇息肉 腺瘤 诊断 治疗

    Investigation on the diagnosis and treatment of the apophysis lesions of gallbladder：report of 203   cases     CHEN Zengyin， WANG Yi， ZHANG Dongsheng， et al. Department of Hepatobiliary Surgery， Qingdao Municipal Hospital， Qingdao University， Qingdao 266071

    Abstract   Objective  To explore and discuss the principles of diagnosis and treatment about the apophysis lesions of the gallbladder. Methods  Clinical and pathological features were analysed retrospectively in 203 cases. Results  Totally 190 patients with benign apophysis lesions (including 128 cholesterol polyps and 16 adenoma) were included： the diameter of 98 percent of cholesterol polyps was less than 10 mm， and more then half of them were multiple； most adenoma were single polyp and the average diameter of them was （6.0±3.4） mm; 87.9 percent of patients with benign lesions had symptoms （167/190）. 13 patients with malignant apophysis lesions(including 8 adenocarcinoma and 5 papillary adenoma) were included： the average diameter of gallbladder carcinoma was （11.2±3.1） mm; most malignant polyps were single polyp， and the age of all patients with malignant polyps was over 55 years. Conclusion  Cholesterol polyp and adenoma are the most commen lesions in benign polypoid lesion of gallbladder； and adenocarcinoma is the most commen malignant lesions. Cholecystectomy should be done in patients with symptoms. The risk factors for malignancy are the age of the patient elder than 60， the size larger than 10 mm， and combined with stone. In asymptomatic patients， cholecystectomy can be justified after integrated analysis.

    Key words   gallbladder； apophysis lesion； cholesterol polyps； adenoma； diagnosis; treatment

    胆囊隆起样病变（apophysis lesions of the gallbladder，ALG）亦称胆囊息肉样病变，是由胆囊壁向腔内局限性隆起的一类病变的总称，文献报道成人中发病率为5％[1]。B超是目前诊断ALG的主要手段，但在手术前确定病变的病理诊断有困难。由于临床缺乏术前对ALG定性的手段，所以在胆囊切除的手术指征方面始终有一些争论。本院自2000年1月至2006年12月7年间共收治胆囊隆起样病变203例，全部经病理检查，现分析报告如下。

    1  资料和方法

    1．1  资料  根据胆囊隆起样病变的定义，按术前B超、术者术后肉眼描述和术后病理结果收集病例。共有203例属于胆囊隆起样病变范畴。其中男性74例（36.5％）， 女性129例（63.5%），男、女之比为1：1.7；年龄20～86岁，平均53岁；有症状者179例（88.2％），无症状者24例（11.8％）；病程1 d～30年。

    1．2  方法  根据病理诊断将病例分组，比较各组间临床、病理资料；并对肿瘤和非肿瘤性病变、良性和恶性病变病例间的临床、病理资料进行统计学处理，以找出对临床诊断和治疗有意义的指标。统计学处理采用统计软件SPSS10.0对所获资料进行?字2检验。

    2  结果 

    2．1  病理类型  203例患者中良性病变190例，占93.6％。其中胆固醇性息肉128例（63.1％）、腺瘤分别为16例（7.9％）。其他类型的良性胆囊隆起样病变46例（22.7％），其中包括炎性息肉、胆固醇沉积症、腺肌症、增生性息肉等。本组恶性肿瘤13例，在全组病例中只占6.4%。其中腺癌8例，占全组病例的3.9％，而乳头状腺癌为5例，占2.5％。见表1。

    2．2  临床特点  203例患者中，88.2%（179例）有不同程度的症状，而11.8%（24例）患者没有症状。在无症状的患者中，只有1例是恶性ALG，其余均为良性ALG。右上腹痛或胃痛为最常见的症状（98.0％），恶心、呕吐（51.8％）、消化不良（26.7％）、黄疸（17.8％）、发热（10.0％）以及背部疼痛（1.5％）为其他症状。右上腹触痛在临床体检中描述最多，见于60.5％（115例）的良性ALG患者和76.9％（10例）的恶性ALG患者。良性和恶性ALG患者在症状或体征方面，差异无统计学意义(χ2=0.001，P＞0.05，见表2)。

     在所有患者中，有123例患者合并结石。其中良性ALG的结石合并率为58.9％，而恶性ALG为84.6％。虽然结石的存在增加了良性患者的症状发生率，但良性ALG与恶性ALG在结石合并率方面的差异，并无统计学意义（χ2=3.3，P＞0.05）。见表1。

     对肿瘤诊断较有意义的因素是发病年龄。良性ALG的发病年龄多为60岁以下，占所有良性ALG患者的72.6％；相反，13例恶性ALG中，有9例大于60岁（69.2％），两者差异有高度统计学意义（χ2=8.3，P＜0.01）。

     胆囊隆起样病变的直径、数量和形态问题：190例良性ALG患者中，有15.3％（29例）直径＞10 mm，其中最大1例直径达40 mm×35 mm（见图1）。13例恶性ALG患者中则有84.6％（11例）直径超过10 mm。两者之间的差异有极高统计学意义（χ2=32.8，P＜0.001）（见表2）。良性ALG中有53.2％（101例）为多发，46.8％（89例）为单发；而恶性ALG中绝大多数为单发（76.9％），两者间有明显差异（χ2=6.7，P＜0.01）。良性ALG中有68.4%（130例）有蒂；恶性中则有61.5％（8例）有蒂，两者间差异无统计学意义（χ2=0.03，P＞0.05）。

    3  讨论

    3．1  分类  胆囊隆起样病变是多种不同类型的胆囊病变的影像学诊断总称。1992年邓绍庆等[2]将其分为胆囊良性病变和有可能胆囊恶性病变两类。但到目前为止其分类尚不统一。病理学分类较常用的是Christensent和Ishak于1970年提出的分类方法，将其分为良性假瘤和良性肿瘤两类，以后又增加了腺瘤癌变和早期胆囊癌。邬剑华等[3]认为可以将胆囊隆起样病变分为有癌变倾向的ALG与无癌变倾向的ALG两大类。本组资料最终的病理诊断结果表明，在胆囊隆起样病变中，胆固醇性息肉63.1％，腺瘤7.9％，是最常见的良性病变，腺癌3.9％，是最常见的恶性病变，与文献报道相似[4]。但所有腺瘤中均未发现有恶变情况。因此，结合本组资料，我们认为可以将ALG分为良性假瘤——胆固醇性息肉、炎性息肉、胆固醇沉积症、腺肌症、增生性息肉等；良性肿瘤——腺瘤；恶性肿瘤——腺癌、乳头状腺癌等。这种分类有助于治疗策略的制定。

    3．2  诊断  胆囊隆起样病变的临床表现并无特异性，与胆囊结石、胆囊炎的症状很相似，主要表现为上腹部及右季肋部疼痛，部分患者伴有背痛、食欲不振、乏力等，部分患者症状不典型或无症状[5]。本组203例患者中，179例（88.2%）有不同程度的症状，而24例（21.8%）患者没有症状。右上腹痛为最常见的症状，恶心、呕吐、消化不良、黄疸、发热以及背部疼痛为其他症状。右上腹压痛是临床体检中记录最多的体征。但是，根据本组资料的统计分析显示，良性和恶性ALG患者在症状或体征方面的差别没有统计学意义。这与其他研究相一致。另外，以上症状是否确定由ALG所引起，而排除其他疾病，有待进一步证实。

     目前术前诊断主要依靠影像学检查，包括B超，CT等。B超是目前最常用以及有效的方法[6]。B超检查可以了解病变的大小、形态、数量以及所在部位，对于手术前诊断有重要的指导意义。但是本组197例的手术前B超检查，正确诊断率仅为36.0％(71例)。其中无结石的ALG超声诊断准确率为74.7％；合并结石者超声诊断准确率仅为17.8％。结果提示，合并结石使术前超声发现ALG的敏感度降低。我们分析产生这种差别的主要原因是：在合并结石时，结石的超声声影可能掩盖ALG，此时B超医生往往注意了结石的诊断，而忽视了ALG病变，只有在无结石时才会仔细寻找胆囊其他病变。

    3．3  治疗  ALG的手术治疗以胆囊切除为主。自1992年邓绍庆等[2]首次提出ALG的手术指征以后，国内对ALG做了大量研究。部分学者认为，该手术指征应当严格遵守，但亦有人认为该指征过于严格。争论主要在于有无癌变或者癌变倾向危险因素的界定。

    因为以往多篇文献统计超过10 mm的ALG恶性率在37%～88％之间[3，7]，所以检出ALG时，其形状和大小是胆囊切除的重要指标。本组84.6％的恶性ALG直径超过10 mm，进一步支持了以上结论。但是，本组有1例良性 ALG直径达40 mm×35 mm，而恶性中直径最小者为7 mm，显然ALG直径不是区分良恶性唯一的标准。另一个参数是ALG的形状，亦即有蒂或者无蒂，多数学者认为无蒂者高度怀疑恶性，Ishikawa等[8]甚至提倡对于无蒂ALG，不论其大小都应实施胆囊切除术。但是在本组研究中，61.5％的恶性息肉是有蒂的。另外，本组结果提示大部分ALG术前影像学检查难以确定其是否有蒂。因此，胆囊隆起样病变的形状在鉴别良恶性ALG时临床实用意义有待商酌。

    在以前的文献中，ALG在男女中的发病率近乎相同[3，9]。但是本研究发现，ALG更常见于女性患者，这一结论也见于日本的一项研究[10]。年龄因素十分重要，因为它是恶变可能增加的一个显著因素[3，9]。本研究的结果证明：年龄超过60岁是ALG恶变率增加的重要因素之一。

    合并胆石是一个更为危险的潜在恶性因素[7，9]。许多研究都发现恶性ALG患者往往多合并结石[3，11]，本组研究亦是如此。胆囊癌患者中胆囊结石的高发生率提示在癌变和结石之间存在相关性，这一点国内、外的研究基本一致[12]。另外，即使为良性病变，合并结石的ALG患者症状发生率要高于无结石的患者。因此，我们的结果亦支持合并胆石的ALG应被切除这一观点。

     总之，胆囊是消化器官之一，有着不可替代的自身功能，切除后会发生诸如Oddi’s括约肌功能紊乱等并发症[13]。临床上遇到ALG患者时，应当综合分析，再决定是否行手术治疗或者仅予定期观察。综合本组资料的分析、研究，我们认为ALG患者胆囊切除的指征应为：对于症状明显者，应当施行胆囊切除术；对于无症状，但具备以下情况的ALG患者，应考虑行胆囊切除术：①ALG伴结石;②年龄≥60岁;③ALG直径≥10 mm;④B超动态观察显示体积增长较迅速。

【参考文献】  [1] Myers RP， Shaffer EA， Beek PL. Gallbladder. Polyps：epidemiology， natural history and management[J]. Can J Gastroenterol， 2002，16(3)：187-194.

[2] 邓绍庆，黄蔓维，杜春根，等． 胆囊息肉样病变40例分析[J]. 普外临床，1992，7（4）：238-241.

[3] 邬剑华，唐一帆，蔡端． 胆囊息肉样病变338例临床病理分析[J].肝胆胰外科杂志，1999，11（1）：13-15．

[4] 周连锁，石景森，郝秀原，等． 胆囊息肉样病变612例临床分析[J].华人消化杂志，1998，6（3）：260-262.

[5] 丁义涛． 胆囊癌[M]//陈孝平，陈汉． 肝胆外科学. 北京：人民卫生出版社，2005：474-480.

[6] 牛悦． B超对胆囊息肉样病变及其癌变的诊断价值[J]. 天津医科大学学报，2005，20（2）：278.

[7] Horiguchi Y. How to determine the surgical indications for pedunculated polypoid lesions of the gallbladder[J]. J Gastroenterol，2001，36（9）：648-649.

[8] Ishikawa O， Ohhigashi H， Imaoka S， et al. The difference in malignancy between pedunculated and sessile polypoid lesions of the gallbladder[J]. Am J Gastroenterol，1989，84（11）：1386-1390.

[9] Yang HL， Sun YG， Wang Z. Apophysis lesions of the gallbladder：diagnosis and indications for surgery[J]. Br J Surg， 1992，79：227-229.

[10] Segawa K， Arisawa T， Niwa Y， et al. Prevalence of gallbladder polyps among apparently healthy Japanese：ultrasonographic study[J]. Am J Gastroenterol，1992，87（5）：630-633.

[11] Sugiyama M， Xie XY， Atomi Y， et al. Differential diagnosis of small polypoid lesions of the gallbladder， the value of endoscopic ultrasonography[J]. Ann Surg，1999，229（4）：498-504.

[12] 陈翔． 原发性胆囊癌的早期诊断与外科治疗[J]. 中国肿瘤临床与康复，2004，11（1）：59-60.

[13] 蔡秀军，祝子逸． 胆囊切除术后Oddi括约肌功能紊乱的诊断与治疗[J]. 中国实用外科杂志，2007，27(6)：438-441.