妊娠期胆总管囊肿的诊治分析

作者：陈涛    作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院 普外科，上海 200127 【摘要】  目的 探讨妊娠期胆总管囊肿的临床特征、诊断和治疗方案。方法 收集自2003年以来收治的3例妊娠期胆总管囊肿的临床资料，进行随访与回顾性分析。结果 3例患者均为Ⅰ型胆总管囊肿，术前均有急性胆管炎发作史，1例患者孕22周因严重的胆管炎经非手术治疗无效而急诊行胆总管T管外引流术，术后出现先兆流产而行引产，于术后3月行囊肿切除胆管空肠Roux-Y吻合术。另2例均发生于妊娠晚期（孕34周,孕36周），经非手术治疗控制胆管炎症状后，继续妊娠，于足月剖腹产后第6天及2周行囊肿切除胆管空肠Roux-Y吻合术。3例患者随访至今均情况良好。结论 妊娠期胆总管囊肿以B超作为首选检查手段，对于B超无法确诊的患者，可选用MRCP，妊娠期无症状者以随访为主，待分娩后再行胆总管囊肿切除术；对于有症状而经非手术治疗无效者，行胆总管T管外引流术，分娩后再行囊肿切除术。

【关键词】  胆总管囊肿 妊娠 外科手术

    Analysis of diagnosis and treatment of congenital choledochal cyst in pregnancy

    CHEN Tao， WANG Jian， HE Min， et al. Department of General Surgery， Renji Hostpital， Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200127

    Abstract   Objective  To discuss the clinical feature, diagnosis and treatment method for congenital choledochal cyst in pregnancies. Methods  The clinical data of three patients, diagnosed of congenital choledochal cyst in pregnancy were collected since 2003. Follow-up and retrospective analysis wｅｒｅ carried out. Results  Three patients were all diagnosed as typeⅠcholedochal cysts with acute cholangitis. The first patient was given a T-tube biliary drainage emergently because of the serious cholangeitis in her 22 weeks’ pregnancy after conservative treatment. Postoperatively， she was diagnosed of threatened abortion and then was given induced labor. Three months later, the patient accepted cyst resection and Roux-Y cholangio-jejunostomy. The other two patients both diagnosed of the same disease in late pregnant stage (34 weeks and 36 weeks， respectively)， accepted conservative therapy to control the cholangitis and kept pregnancy until full term. Then they respectively underwent cyst resection and Roux-Y cholangio-jejunostomy on the 6th and 14th day after cesarean section. Follow-up results showed that three patients were all very well up to now. Conclusion  B ultrasound should be considered as the recommended test in diagnosing choledochal cysts. If the result of ultrasound test can’t confirm the disease, MRCP should be chosen. For the patients without any symptoms， follow-up should be given and the operation of cyst resection and Roux-Y cystojejunostomy should be done after delivery. For the patients whose condition did not improve during conservative therapy， T tube biliary drainage should be chosen firstly， but cyst resection combined with Roux-Y cholangio-jejunostomy should be done after delivery.

    Key words   choledochal cyst； pregnancy； surgery

     近年来发生于妊娠或产后期间的胆总管囊肿的个案报道逐渐增多[1-5]，但始终缺乏大宗的临床报道。因妊娠期胆总管囊肿涉及胎儿与孕妇的安全，在诊断与治疗上有一定特殊性，应引起临床医生的高度重视。本研究收集我院2003年2月~2007年10月3例妊娠期胆总管囊肿的病例，通过回顾性分析其临床特征、诊治经过和随访结果，对妊娠期胆总管囊肿的诊断治疗方式进行探讨。

    1  临床资料

    　　  病例1，女，32岁，初产妇，孕36周。因中上腹痛伴皮肤巩膜黄染2周入院。入院体检：神清，皮肤巩膜轻度黄染，腹隆，中上腹可触及一直径约10 cm的质韧肿块，边界清，伴有压痛，无明显反跳痛及肌卫。实验室检查：白细胞6.6×109/L，中性粒细胞0.67，谷丙转氨酶132 U/L，直接胆红素81.1 umol/L，总胆红素 116 umol/L。B超示：慢性肝损图像，肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆总管囊肿。患者入院后予以消炎对症治疗近1周，查胎儿指标成熟后行剖宫产术，术后第6天再次出现中上腹痛，考虑胆总管囊肿并发急性胆管炎。在全麻下行胆囊切除＋胆总管囊肿切除＋肝总管空肠Roux-Y吻合术。术中见胆总管囊肿大小约15 cm×12 cm×10 cm，上至肝门，下至十二指肠乳头部，为Ⅰ型囊肿，张力高，内见清胆汁，肝脏呈胆汁淤积样改变。术后病理示：慢性胆囊炎，胆总管囊肿。术后随访2年余，患者目前情况良好。

    病例2，女，27岁，初产妇，孕22＋1周。因反复右上腹痛伴黄疸、发热入院。入院体检：神清，皮肤巩膜黄染，下腹微隆，右上腹有明显压痛伴肌卫，无反跳痛，肠鸣音正常。实验室检查：白细胞15.3×109/L，中性粒细胞0.87，谷丙转氨酶196 umol/L，直接胆红素55.8 umol/L，总胆红素91 umol/L，血淀粉酶80 umol/L。B超检查示：肝损图像，肝内胆管扩张，胆总管明显扩张。入院后予禁食抗炎等保守治疗，但体温一直波动于38.0℃～39.5℃，并且腹痛不能缓解，遂急诊全麻下行胆总管囊肿T管外引流术，术中见胆总管囊肿直径14 cm×14 cm×10 cm，为Ⅰ型囊肿，内有墨绿色胆汁约150 ml，张力高，囊肿内无结石。术后患者出现下腹阵发性痛，并伴有阴道流血，诊断为先兆流产，保胎治疗2周无效行引产手术。引产术后3月行胆总管囊肿切除＋肝总管空肠Roux-Y吻合术，随访近1年患者恢复良好。

    病例3，女，26岁，初产妇，孕34周。因门诊普查谷丙转氨酶升高，收入产科保肝保胎治疗，入院后出现进行性黄疸，伴恶心、呕吐及腹痛等症状。体检：神清，精神可，皮肤巩膜黄染，下腹隆，上腹平软，右上腹深压痛，无肌卫及反跳痛。实验室检查：白细胞8.7×109/L，中性粒细胞0.71，谷丙转氨酶132 U/L，直接胆红素 147 umol/L，总胆红素 234 umol/L。B超检查示：肝光点增粗，肝内胆管扩张明显，胆总管扩张明显，胆总管囊肿。入院后予以GIK等保肝药物保守治疗后转氨酶及黄疸逐渐下降，未再出现症状，于孕38周时行剖宫产一健康男婴。产后2周行胆总管囊肿切除＋肝总管空肠Roux-Y吻合术，术中见胆总管囊状扩张达20 cm×15 cm×15 cm，为Ⅰ型囊肿，内为胆泥样胆汁，无结石。随访3年患者情况良好。

    2  讨论

     先天性胆总管囊肿由于妊娠期的生理变化，易诱发急性胆管炎，原因包括增大子宫对胆管囊肿的压迫、腹内压增加和产后腹内脏器的下垂使胆总管弯曲，导致囊肿内胆汁排出不畅；而妊娠期雌激素升高对Oddi’s括约肌舒缩运动存在抑制作用，也导致囊内压增高。另外，在东方人群中，胆道蛔虫症可能是一个致病因素并与囊肿的自发性破裂密切相关。

    本病早期的主要表现为恶心、呕吐、腹部不适、轻度黄疸，急性发作时可有寒战、高热、持续而严重的右上腹痛，甚至休克等急性胆管炎表现，而胎儿同时面临流产和早产的威胁，因此本病的早期诊断和适时治疗是关键。本组3例患者均以急性胆管炎为主要临床表现，因此临床碰到孕妇合并急性胆管炎表现的要考虑胆总管囊肿的可能。B超是目前诊断妊娠胆总管囊肿的首选检查方法，但是妊娠期增大的子宫将胃肠道推向上腹部并覆盖于囊肿前，影响了B超的诊断。ERCP，CT，PTC等检查因放射线对胎儿有影响一般不主张使用；MRCP对于明确囊肿类型及手术方式的选择有指导意义，且无放射线，对胎儿影响较小[6-9]，对于一些疑似病例可考虑选用MRCP检查[10-13]。

     妊娠期胆总管囊肿出现胆管炎症状、囊肿迅速增大以及出现囊肿相关并发症时，若非手术治疗无效，应选择手术治疗。手术时机与手术方式的选择关键是保证母婴安全，同时尽量降低手术并发症。目前国内外普遍认为择期手术的理想时间是在妊娠的3～6月[7,11]，这个时期手术和麻醉的危险性最低，国外报道多例在这一时期行手术治疗的病例，母亲和胎儿的安全得到很好的保证。但需要指出的是在妊娠期实施该类手术还是存在一定风险，一旦出现手术相关并发症，对母亲和胎儿的影响往往是致命的。所以我们对于一些常规体检发现胆总管囊肿而没有症状的待孕女性，建议孕前择期行囊肿切除手术，避免在妊娠期发生严重而致命的并发症造成灾难性的后果。对于孕期发现胆总管囊肿而无症状者可以通过定期的B超检查来随访，而在足月临产时则应选择剖宫产，以避免阴式分娩所产生的腹内压力对囊肿的影响。

    对于症状出现在妊娠前3月及最后3月的患者，应严密观察，尽量采用非手术治疗，除非囊肿的症状及其合并症威胁到母亲和胎儿的生命，否则此时手术极易引起流产与早产，本组例1及例3患者由于已到妊娠末期，故首先采取非手术治疗，待胎儿成熟后行剖宫产术，术后恢复一段时间再行胆总管囊肿切除加胆道重建术，效果良好。而对于此期妊娠合并胆总管囊肿非手术治疗无效时，一般建议使用创伤最小、并发症最少的手术方式，其中尤以胆总管囊肿T管外引流术为首选，此术式操作相对简单，手术时间短，引流效果理想，对于急性胆管炎发作的患者可取得良好的胆道引流效果，且由于此术式不解剖囊肿，保护了囊肿和周围组织的正常解剖结构，减少了两期手术时局部的粘连，但此术式最大的缺点在于长期的胆汁丢失易引起电解质紊乱。本组中1例就因行胆总管T管外引流后出现反复的电解质紊乱，影响生活质量，因此笔者考虑通过行胆管空肠T管架桥内引流术来弥补胆总管囊肿T管外引流的不足。文献报道此术式手术时间及并发症的发生率与胆管T管外引流相比相差不大[14]，在解决T管外引流缺点的同时又不增加患者的创伤，是一种安全有效的手术方式。ERCP下支架内引流术既能避免手术，又能防止水电解质大量丢失，但其存在的放射线对胎儿的危险仍然是临床医生比较顾忌的问题，虽然有报道称ERCP已经安全地应用于妊娠期胆道结石的治疗，通过对孕妇采取一定的保护措施后能显著减少放射线对胎儿的影响[15-17]，但对操作医生的技术要求较高，要求在短时间内完成，尽量减少放射线的量，因此在妊娠合并胆总管囊肿病例的使用上还需慎重。

    对于妊娠中期合并胆总管囊肿者，虽然目前认为可以一期行胆总管囊肿切除＋胆管空肠Roux-Y吻合术，且文献报道的并发症率比较低，国内杨维良等[18]报道的190例行该手术的胆总管囊肿患者中，发生胆漏者9例，发生率仅为4.7％。但此术式的手术时间较长，对患者的创伤较大，且鉴于妊娠期的特殊情况，手术容易引起出血，而一旦发生出血及胆漏等并发症，则会导致感染，从而出现早产的危险。本组的例2患者是妊娠中期合并胆总管囊肿，虽然仅行了囊肿T管外引流此类简单手术，但仍导致术后流产，可见对于妊娠合并胆总管囊肿的患者，即使创伤最小的手术也有可能导致孕妇流产。因此，对于妊娠合并胆总管囊肿患者，即使是不易流产的孕中期，也应选择手术创伤少，时间短且并发症小的手术，手术目的是引流胆道，控制胆管炎症状。

    总之，妊娠合并胆总管囊肿治疗的难点在于如何保障母婴平安的前提下，彻底去除病灶，重建胆流通路，因此合理的手术时机与手术方式至关重要。对于无临床症状的患者，应严密观察，待胎儿成熟后，尽早行剖宫产术，术后二期行胆管囊肿切除术。对于出现胆管炎症状患者，先行非手术治疗，无效则应以胆道引流手术为主，待产后再行胆管囊肿切除术。ERCP下支架内引流术如能有效保障胎儿不受X线影响，则能解决胆管T管外引流术所致的电解质紊乱。

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