肝移植术后神经精神并发症的临床诊治

肝移植术后神经精神并发症的临床诊治作者：李远明    作者单位：卫生部移植医学工程技术研究中    【关键词】 肝移植    随着肝移植外科技术的进一步发展，肝移植成为治疗终末期肝病的主要有效措施之一。但肝移植手术难度大且复杂，术后并发症较多，其中肝移植术后神经精神并发症的发生率较高，有文献报道肝移植术后神经精神并发症发生率达7%~40%[1]。神经精神并发症大部分发生在术后早期，大多数患者症状轻、预后好，少数患者并发严重的症状，在一定程度上增加了病死率，降低了肝移植手术成功率[2]。我们回顾性分析了127例肝脏移植术后患者神经精神并发症的发生情况，并初步分析其相关的病因及防治情况，现报告如下。1 　资料和方法    1.1  一般资料  肝移植手术127例中，男98例、女29例，年龄13～68岁，平均41.8岁。活体肝移植1例，自体肝移植2例，肝肾联合移植2例，同种异体尸肝移植122例。活体及尸体供肝来源均经伦理委员会讨论通过，符合伦理要求。原发疾病：乙型肝炎后肝硬化72例，丙型肝炎后肝硬化12例，原发性硬化性胆管炎5例，急性爆发性肝功能衰竭3例，肝细胞癌18例，胆管细胞癌11例，肝豆状核变形6例，其中17例既往有外科手术史。5例肝细胞癌患者在外院行射频治疗肝肿块，8例肝细胞癌患者和4例胆管细胞癌患者在外院行肝动脉置管后区域性化疗。其中105例行改良背驮式肝移植术，22例行经典式肝移植术。术后应用免疫抑制方案为环孢素CsA/普乐可复（FK506）、霉酚酸酯（MMF）及皮质激素三联，术后前3 d甲基强的松龙用量为500，250，250 mg，之后改为强的松80 mg口服，每日减量10 mg至20 mg口服维持。同时进行抗感染和护肝等对症支持治疗。    1．2  方法  肝移植患者术后3周内神经精神系统检查发现的症状有焦虑，精神性焦虑表现为神经过敏、伴有恐惧和抑郁、坐立不安、烦躁，躯体性焦虑表现为心悸、发抖；睡眠障碍表现为入睡困难、早醒、睡眠不稳、多梦；谵妄型精神障碍表现为急性精神混乱状态、失去定向力、言语错乱、躁狂、出现谵妄反应；神经衰弱综合征表现为头痛、肢体无力、注意力不集中；幻觉表现为幻听、幻视、视物变形、被害妄想；失语痴呆、缄默闭锁；癫痫；以有以上神经精神症状者作为有症状组，以没有发生神经精神症状者为无症状组。行头部CT检查排除中枢神经系统器质性病变如脑出血、脑梗死等。    1．3  统计学方法  本组数据采用x±s表示，并进行χ2检验和两独立样本t检验。2  结果    在术后3周内，共有69例患者出现了神经精神症状，占全组患者的54.3%。神经精神症状最早出现于术后3 d，持续1~8 d，其中表现焦虑有43例（62.3%）、睡眠障碍54例（78.2%）、谵妄型精神障碍12例（17.4%）、神经衰弱综合征23例（34.1%）、幻觉6例（8.7%）、缄默闭锁1例（1.4%）、癫痫2例（2.9%）。有症状组和无症状组在年龄上相比较差异无统计学意义；但在性别、手术时间、术前血氨水平、术中输血量、血总胆红素、血肌酐、住ICU时间、免疫抑制剂FK506浓度及术后感染等方面，两组相比较，差异有统计学意义。有症状组患者通过积极的对症处理，如维持水电解质平衡、降血氨、调整药物剂量等，神经精神症状都能得到缓解，不影响移植肝功能。肝移植术后两组患者临床综合资料比较见表1。3  讨论    3．1  肝移植术后神经精神并发症的原因  肝脏移植术后神经精神并发症较为常见，多发生在1~3周，2周内占65%[3-4]。常见的症状有焦虑、睡眠障碍、谵妄型精神障碍、神经衰弱综合征、幻觉、缄默闭锁、癫痫等。肝移植术后神经精神并发症的原因可能与以下因素有关。    ①肝移植患者对肝移植寄予了很高的期望，由于长期的疾病折磨和治疗效果不佳，心理上有不同程度的障碍。当术后出现不适，患者在思想上、精神上均有受挫感，容易出现焦虑和抑郁等神经精神症状，特别是妇女和儿童。②患者经历肝移植手术的创伤刺激而出现心理应激反应，引发一系列神经系统调节紊乱：大脑皮层和边缘系统的释放去甲肾上腺素增加;额叶皮层和中脑的释放多巴胺增加和代谢增多;下丘脑-垂体-肾上腺轴过度反应致促肾上腺皮质激素和皮质醇过度分泌。这些因素都会导致患者神经精神并发症的发生[5]。③终末期肝病患者的肝功能严重受损，致机体代谢紊乱，肝功能障碍致血氨、短链氨基酸、硫醇等物质在体内蓄积中毒时可损害中枢神经系统。可表现为注意力不集中、扑翼样震颤、幻听、幻视、视物变形、被害妄想以及失语痴呆、缄默闭锁、谵妄等神经精神并发症[6]。④肝移植手术时间长，难度大，对机体损伤也大，术中输血输液量大，血流动力学骤然变化易导致脑细胞脱水、脑细胞低氧等，进而导致患者出现神经精神障碍。水电解质、酸碱平衡紊乱，脱水、低钠、低钙、血糖升高、高镁血症及酸中毒等均可导致患者出现神经精神症状。⑤免疫抑制剂如骁悉和FK506等药物对中枢神经系统有损害， 表现为精神错乱、焦虑、思维障碍、躁狂、思维奔逸以及抑郁等。甲基强的松龙在围手术期大剂量的应用，该药可减少脑内γ-氨基丁酸的浓度，提高中枢神经系统的兴奋性，患者容易出现睡眠障碍、幻觉、焦虑、谵妄等神经精神症状，甚至出现癫痫发作。⑥肝移植术后由于使用大量免疫抑制剂，机体的免疫状态被打破，术后容易出现各种感染，因此术后常规使用抗生素及抗病毒药物，这些药物也会产生神经精神症状。同时，发生的感染如肺部感染、腹腔感染等，造成代谢紊乱，产生大量毒素，出现神经精神症状[7-8]。⑦手术完毕患者直接进入ICU监护，环境改变，与家属隔离，术后由于监测指标甚多，肝移植患者要比一般患者痛苦，需耐受各种监护仪器的报警声，手术带来的伤痛和各种管道所致的强迫体位，频繁的治疗和护理措施，生活方式与习惯的改变，以上因素均能诱发移植患者焦虑、睡眠障碍、神经衰弱、幻觉、谵妄等神经精神症状。    3．2  肝移植术后神经精神并发症的防治  在预防、治疗肝移植术后神经精神并发症时，首先需在移植前与患者、家属充分沟通，以及进行必要的心理咨询和疏导，耐心解答患者提出的问题，取得信任，鼓励患者以积极的态度对待手术，并告之不良情绪对术后恢复的影响[9]。术前积极纠正因肝功能失代偿而引起的代谢障碍，术中维持血流动力学及内环境稳定，提高手术技巧，减少手术损伤，缩短无肝期及总手术时间，纠正水电解质、酸碱失衡紊乱[10]。肝移植术后应监测血氨，血氨高时应进行药物治疗。术后各种药物的使用严格遵照适应证，并根据患者病情变化随时调整，把药物的不良反应减到最轻。尽量减少静脉免疫抑制剂的剂量及缩短其使用时间，监测普乐可复药物浓度，做到个性化用药， 避免药物浓度过高产生神经精神并发症。加强预防及积极治疗各种感染，减少神经精神症状的发生。术后营造一个舒适的环境， 适当安排亲属探视或安装对讲电话，使患者可与家人进行交谈，满足患者心理需要，消除患者恐惧孤独感，加强心理咨询和治疗。如病情允许，尽早转出ICU回普通病房，使患者尽早恢复原有的作息习惯。发现患者出现神经精神症状，应尽快找出并消除致病因素，给适时、适量的镇静、抗躁狂或抗抑郁药物进行治疗[11-13]。    我们认为，应该充分认识肝移植术后患者的神经精神并发症，积极预防；一旦诊断为移植后神经精神并发症，应积极采取措施，减轻其危害性，以提高肝移植手术的效果及肝移植患者的生活质量。【参考文献】[1] Padovan CS， Sostak P， Straube A. 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