供肝两种再灌注方式对肝移植术后早期肝功能影响的对比研究
发表时间：2009-07-01 浏览次数：826次
作者：吴定国 郑树国 董家鸿 王曙光 别平 杨占宇
作者单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院 【摘要】 目的 探讨原位肝移植术中供肝的两种再灌注方式对术后早期肝功能恢复的影响。方法 将41例原位肝移植患者随机分为先后开放组与同时开放组,于术前1 d、术中进入无肝期后、供肝复流后、术后1～5 d连续监测肝功能、凝血功能等相关指标。结果 先后开放组术后1 d的PT值显著长于同时开放组［(24.3±5.0)s vs (20.5±3.9)s，P=0.011)］，其余各项反映肝功能的指标两组间差异无统计学意义。结论 原位肝移植术中采用门静脉、肝动脉同时开放进行再灌注的供肝合成凝血因子的功能恢复较早。除此以外，这两种再灌注方式对术后早期肝功能恢复的影响差异无统计学意义。
【关键词】 肝移植 灌注方式 肝功能
Comparative study of two intraoperative reperfusion modes affecting liver function at the early stage after orthotopic liver transplantation WU Dingguo, ZHENG Shuguo, DONG Jiahong, WANG Shuguang, BIE Ping, YANG Zhanyu. Institute of Hepatobiliary Surgery & Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China
【Abstract】 Objective To prospectively compare the effects of two intraoperative reperfusion modes on liver function early after orthotopic liver transplantation (OLT). Methods A total of 41 cases were randomly divided into sequential reperfusion group (Group A) and simultaneous reperfusion group (Group B). The parameters including liver function and blood coagulation were observed at day 1 preoperatively, intraoperative anhepatic phase, donor liver reflow and at days 1-5 postoperatively. Results The prothrombin time (PT) in Group A was (24.3±5.0) s, longer than (20.5±3.9) s in Group B at day 1 postoperatively, with statistical difference (P=0.011). There was no statistical difference for other parameters between both groups. Conclusions In OLT, the donor livers can synthesize blood coagulation factors earlier in simultaneous reperfusion of portal vein and hepatic artery. Besides, there is no significant difference regarding recovery of liver function early after OLT under two intraoperative reperfusion modes.
【Key words】 Liver transplantation; Reperfusion modes; Liver function
原位肝移植术常规在完成下腔静脉和门静脉的吻合后即开放血流，从而使供肝再灌注复温以结束无肝期，随后再行肝动脉重建［1］。这种供肝再灌注方式可以缩短无肝期及供肝缺血时间，但是门静脉开放后，肝脏复温，而此时肝动脉的血供又尚未重建，在理论上依赖肝动脉供血的胆道系统会经历一个较长时间的热缺血过程。在理论上这种供肝再灌注方式有可能会增加原位肝移植术后胆道并发症的发生概率， 因此国内外均有学者提出了同时开放肝动脉与门静脉血流的供肝再灌注方式，以防胆管上皮在持续缺血下受到损害［2］。但该方式延长了无肝期，对受者术后肝功能的恢复是否会产生不良影响，对于该问题目前尚缺乏随机分组的前瞻性研究报道。笔者将41例肝移植患者随机分成先后开放组（门静脉先开放，肝动脉后开放）和同时开放组（门静脉与肝动脉同时开放)两组，观察各组术后肝功能恢复情况，从而为临床工作提供依据。
1 资料和方法
1.1 临床资料
2005年4月至2006年1月第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所收治的成年原位肝移植患者41例，男37例,女4例；年龄27～68岁，平均(43.9±9.3)岁；首次肝移植40例，再次肝移植1例。所有病例术前均无活动性巨细胞病毒感染,术后采用三联免疫抑制方案，即他克莫司(FK506)或环孢素A(CsA)加上骁悉和甲基强的松龙。
1.2 方法
1.2.1 分组 将患者随机分为2组：先后开放组(门静脉先开放，随后再吻合、开放肝动脉)21例与同时开放组(门静脉与肝动脉都吻合好后同时开放)20例,术中按照各组的要求实施供肝的再灌注，术后至少随访3个月。
1.2.2 术后胆道并发症主要依据ERCP或MRCP等影像学资料作出诊断，或者再次手术证实。
1.2.3 观察指标 (1)受者术前情况：性别，年龄，原发疾病类型，Childpugh分级，Meld评分；(2)供肝的冷、热缺血时间；(3)手术情况：无肝期时间，手术时间，胆道重建方式，胆管缝合方法；(4)反映肝功能、凝血功能的指标；(5)术后3个月内发生胆道并发症的情况。
1.3 统计学分析
实验数据以±s表示,采用计量资料两独立样本t检验和计数资料χ2检验，所有统计分析均用SPSS10.0统计软件包完成。
吴定国，等. 供肝两种再灌注方式对肝移植术后早期肝功能影响的对比研究
2 结果
2.1 受者术前情况
两组受者的术前情况构成比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1 两组受体术前情况受者术前情况先后开放组
2.2 供肝情况
两组供肝的冷、热缺血时间构成比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。表2 供肝情况
2.3 手术情况
两组术中的情况统计见表3。表3 两组手术情况
2.4 肝功能、凝血功能变化情况见表4～6表4 ALT、AST变化情况表5 STB、ALP变化情况表6 PT变化情况
2.5 术后3个月内胆道并发症的发生情况
本研究,肝移植术后两组共7例发生胆道并发症，发生于术后3～11周,中位时间为术后6周。胆道并发症总发生率为17.1%(7/41)，其中先后开放组的胆道并发症发生率为19.0%(4/21)，同时开放组的胆道并发症发生率为15.0%(3/20)，两组间胆道并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。尽管如此，本研究却发现胆道并发症的类型和在受者中的分布情况两组间存在差异。
3 讨论
关于供肝的两种再灌注方式不少学者均作出了积极的探索。Sankary等［3］采用回顾性研究的方法随访了83例按常规方式再灌注供肝的患者和45例同时开放血供的患者，结果同时开放血供的患者术后非吻合口胆管狭窄的发生率明显低于按常规方式再灌注供肝的患者。据此Sankary等［3］提出肝移植术中门静脉应待肝动脉重建完成后同时开放以减少胆道的热缺血时间, 尤其是在供肝保存期较长时更应如此。Massarollo等［4］也通过回顾性研究比较了这两种再灌注方式，发现在受者和移植物的生存率、原发性移植物无功能的发生率方面，两组间均无差异，但是先后开放组的胆道并发症发生率(34.6%)高于同时开放组(2.0%)。有学者报道他们在完成门静脉和肝动脉重建后再行血流开放［5］。有学者认为同时开放门静脉和肝动脉的供肝再灌注方式延长了无肝期，可能会影响术后移植物的功能［6-7］。这些争论多是些回顾性研究的报道，且供肝来源也有不同，国外的研究中供肝可以在供者被宣布“脑死亡”后心脏不停跳的情况下获取，供肝获取过程的热缺血时间几乎可以为零。而在我国，供肝获取过程中相当一部分都存在热缺血时间，因此国外的研究结果不一定适用于我国的肝移植实践。为此，本研究进行了相关的探索。
从表3可以看出，同时开放组由于还要吻合肝动脉，故延长了无肝期时间，但这两组之间尚未出现统计学上的差异(P>0.05)，两组患者术后肝功能(ALT、AST、ALP、STB)组间差异无统计学意义，这提示无肝期延长对患者术后肝功能的恢复并未产生明显的影响。从表6可以看出，先后开放组术后1d的PT值显著长于同时开放组(24.3s vs 20.5 s,P<0.05)，由于绝大多数凝血因子都由肝细胞合成，因此我们认为原位肝移植术中采用门静脉、肝动脉同时开放行再灌注，供肝合成凝血因子功能恢复较早。
肝移植术后胆道并发症的发生率比较高，文献报道其发生率为5.8%～35%［8-12］，其中66%～89%出现在术后3个月内，本研究结果与此相符 。
通常术后3个月的随访时间可以观察到大部分的胆道并发症发生，但并不是全部，所以这只是一个初步结论。由于影响胆道并发症的因素很多,如供肝的冷热缺血时间、胆道重建方式和胆管缝合方法等，为此本研究采用随机分组的方法尽量做到两组间的均衡(见表1～3)，所有肝移植手术的主刀均由固定的5名肝移植专家担任。随着随访时间的延长和病例数的增加，一部分晚期胆道并发症可能会出现，两种再灌注方式的晚期胆道并发症发生率有无显著性差异尚待进一步观察。
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