急性胰腺炎的腹腔镜手术治疗

急性胰腺炎的腹腔镜手术治疗作者：邵银灿 综述，牟一平 审校    作者单位：1.解放军117医院 外三科，浙江 杭州 310004;2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310006    【摘要】  传统的开腹手术治疗急性重症胰腺炎创伤大，手术并发症多;腹腔镜手术损伤小，改善了急性胰腺炎的预后。本文就腹腔镜技术在各种急性胰腺炎治疗中的适应证、手术时机、手术方法的应用等作了综述。    【关键词】  腹腔镜;急性胰腺炎;腹腔灌洗;综述文献    急性胰腺炎，尤其是重症急性胰腺炎是一病理过程复杂、病情凶险、治疗棘手的外科急腹症。近年来，由于微创外科的进步，急性胰腺炎的预后有了明显改善。本文就腹腔镜技术在急性胰腺炎治疗中的时机和方法进行总结。1 胆源性胰腺炎(billiary pancreatitis，BP)　　BP是由于结石嵌顿于Vaters壶腹部或小结石不断通过壶腹部致Oddi括约肌痉挛水肿，造成高压的胆汁逆流入胰管，激活胰酶而诱发引起一系列反应所致，占急性胰腺炎发病总数的40%~60%[1]。在制定BP治疗方案之前，应首先区分有无胆道梗阻。对于无胆道梗阻者，应采用积极的非手术治疗原则，动态观察病情变化，严格掌握手术的适应证。如病情未缓解或加重，尤其是形成胰周及腹膜后间隙感染时，应及早手术，以防因感染诱发对机体造成的“瀑布式”损伤[2]。对于轻度梗阻性BP患者进行短期观察，大多经抗炎治疗后胆总管壁水肿消退，结石浮起或细小结石排入十二指肠，胆总管梗阻可再通[3]。但观察保守治疗应限于自发病起36 h内，因为超过36 h梗阻不解除，胰腺病变往往转变为重症。这已经为Acosta等[4]的研究所证实。对于短期非手术方法治疗无效的梗阻性BP，应急诊手术或早期手术解除梗阻，恢复胆道通畅，阻止其导致胰腺炎症的持续性加重。　　传统以开腹手术来解除胆道梗阻，消除胰腺炎的发病因素，优点是可较全面、彻底地处理病变的组织、脏器，并充分灌洗引流，但急诊剖腹手术对机体是一个沉重的打击，手术并发症较多且多由手术本身造成，尤其是重症患者难以承受。内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)和经内镜括约肌乳头切开术(EST)技术治疗的优点是可清理胆管内的结石，作括约肌切开，进行持续减压引流，减少胆汁返流入胰管，从而缓解病情;还可进行胆总管造影，了解胆系梗阻情况，避免了开腹胆道探查的盲目性;其缺点是不能解决胆囊的问题，有遗留结石导致胆源性胰腺炎复发的可能，仍需延期行确定性胆道手术，也不能对胰床进行灌洗引流。应用腹腔镜治疗急性胆源性胰腺炎，一次完成胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流，胰包膜切开及小网膜腔冲洗引流等，弥补了内镜治疗的不足，而且对腹腔所有区域均能彻底冲洗，术后持续灌洗，最大限度降低腹腔渗液中胰酶含量，减少并发症;并能体现微创手术的优越性，缩短住院时间，避免或降低出院后复发率。　　对伴有胆道梗阻或不能排除其他急腹症的胆源性胰腺炎患者，可行一期腹腔镜胆囊切除+胆管造影术：如有胆管结石则一期行EST或胆总管切开取石、T管引流。赵志坚等[5]对32例ABP患者实施早期联合内镜治疗，均先行ERCP、EST和/或ENBD，后根据个体化原则24例腹腔镜置管引流术，16例胆囊切除，4例胆总管切开取石T管引流。与同期保守或急诊外科手术治疗(对照组)25例相比较，临床疗效满意，全组无死亡病例，研究组与对照组比较腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间和住院时间短，住院费用低。研究指出，联合内镜下早期治疗ABP是安全有效的。　　对于无明显胆道梗阻者或经36h保守治疗，胆道梗阻明显缓解者，则继续采用非手术综合治疗，在胰腺炎基本缓解后二期行腹腔镜胆囊切除术(LC)。考虑到胆囊中结石的滑落再次梗阻而引起胰腺炎复发，因此腹腔镜的治疗时机宜选择胰腺炎缓解或治愈后的一段时间内尽早进行。多数主张急性发作后1～2周在同一次住院期间内进行延期腹腔镜确定性胆道手术，术中行胆道造影，如发现胆总管结石，同时行腹腔镜胆总管探查，纤维胆道镜取石，T管引流术，而重症ABP因可能增加感染的危险性故最好在发病3周后行LC术[6]。2 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)　　SAP是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍和/或出现坏死、脓肿、假性囊肿等局部并发症，是临床上常见的消化系统急症。SAP患者在疾病过程中，一方面经历胰腺局部组织的坏死，另一方面由于激活单核巨噬细胞，释放多种细胞因子引起SIRS。已有研究证实，炎症介质经腹膜的吸收，以及由此带来的SIRS过度反应是导致SAP早期MODS等并发症及死亡的重要原因。尽快清除腹腔内的积液和炎症介质等胰源性毒性物质成为SAP早期治疗的重要组成部分。　　对于SAP早期手术的时机，一般不主张在发病2周内进行手术治疗，而认为发病后3～4周是坏死组织清除术的最佳时机，这时手术范围小，利于清创，而且能使切除范围尽量缩小，避免组织切除过多导致术后胰腺内分泌和外分泌功能障碍。但是在以下情况时应考虑早期手术治疗：急性暴发性胰腺炎患者如在接受ICU治疗情况下，仍相继发生器官功能障碍或是病情严重恶化，可尝试手术治疗减压引流; BP特别是伴梗阻或胆管炎者，应选择经鼻胆管引流、内镜下十二指肠乳头切开或胆囊穿刺置管引流，如这些办法无效，应早期手术或急诊手术;通常坏死合并感染的时间是在2周以后，少数病人在2周内出现胰周感染，甚至出现感染性休克; SAP早期出现腹腔间室综合征(ACS)，应早期引流[7]。蔡小勇等[8]认为，对SAP急性反应期，尤其是发病1周内手术的患者，手术操作较易完成，提出腹腔镜技术的发展将手术适应证放宽，手术时间可以提前。有学者也提出在熟练掌握腹腔镜技术的前提下对早期SAP开展腹腔镜治疗是安全有效的[9~10]。　　以往曾提倡在SAP早期施行开腹的探查灌洗引流手术，但由于机体此时处于有效血容量不足及严重的应激状态中，施行长时间和操作复杂的手术，带来了较多的术后并发症和较高的死亡率[11]。腹腔镜下置管腹腔灌洗引流开创了SAP治疗的新途径，术中对胰腺不作任何处理，是鉴于避免破坏己建立的胰腺局部防御屏障;用微创的技术既可以达到开腹手术的充分灌洗的效果，又能避免开腹手术所有的较大创伤，减少炎性介质及酶类毒性物质的吸收，改善全身中毒症状，有事半功倍的效果。现有的一些对SAP患者行早期腹腔镜灌洗引流的经验结果表明：腹腔镜手术创伤小，探查范围广，既能明确诊断又能准确了解胰腺病变范围;而且腹腔镜下置管准确，冲洗彻底，可充分引流腹腔内存留的炎性介质及胰周坏死组织，有效减少腹腔内感染、胰腺脓肿及胰漏的发生。蔡小勇等[8]提出腹腔镜腹腔灌洗引流联合腹膜透析——通过腹腔灌洗引流及腹膜透析液不断地更换，可以冲洗或稀释各种胰酶、炎症介质的局部损害，同时通过腹膜的弥散渗透作用清除体循环内经瀑布样连锁放大效应而产生的炎症介质，减轻对肾脏及全身的损害。　　SAP发展至病程中期，30%～70%的患者可能出现胰腺或胰周坏死组织感染，需要积极的手术治疗[12]。传统的手术方式如胰腺被膜广泛切开、充分游离胰腺及周围组织、规则或不规则的胰腺切除均对胰腺产生大范围的干扰，非但没有提高患者术后生存率，反而加重患者的病情严重程度。SAP腹腔镜下胰腺坏死组织清创及腹腔置管引流国内外已见报道，根据胰腺组织坏死感染的类型及部位选择相应的手术入路[13~14]。Gagner等[15]采用腹腔镜下几种不同径路治疗了8例SAP患者，结果6例患者经第一期清创和引流后即顺利恢复，2例需行再次清创手术，该组无1例死亡。笔者认为腹腔镜手术用于胰腺坏死感染病例时应尽量减少手术对患者的影响，对明显发黑、腐肉状、易脱落的胰腺坏死组织用吸引器吸出即可，手术宜简单，能达到通畅引流的效果即可。这样腹腔镜手术不但能达到开腹手术同样的目的，而且损伤小，术后恢复快。　　在残余感染期，急性期的渗出液、出血、坏死组织或胰液因引流不畅积聚于胰周或小网膜囊，只有在认为其不能自然吸收或可能产生严重并发症时，才适宜手术治疗。胰腺假性囊肿的传统手术是引流术。外引流操作简单、引流通畅，但当胰管与囊肿交通时，会形成经久不愈的胰皮瘘。内引流根据囊肿距胃、空肠或十二指肠的远近，可选择囊肿胃吻合、囊肿空肠吻合或囊肿十二指肠吻合术。内引流术不会发生胰皮瘘，但操作比较复杂，吻合口愈合不良时会发生致命的胰瘘、腹膜炎，因此在无感染而囊壁已“成熟”时才采用。为使内引流和外引流的优点得以发挥又摒弃各自缺点而达到微创目的，可采用腹腔镜序贯式外、内引流术治疗，几乎适用于任何不同阶段的胰腺假性囊肿，尤其是对不宜行内引流的已感染和“未成熟”的薄壁囊肿。临床曾报道对胰腺假性囊肿患者进行腹腔镜序贯式外、内引流术治疗，使患者不开腹即完成整块的坏死胰腺等囊内容物的彻底清除，引流效果确切[16]。至于胰腺脓肿，宜行外引流术。传统手术采用大切口开腹和反复坏死组织清创导致病死率和并发症发生率居高不下。CT或B超引导的脓肿经皮置管引流术避免了开腹手术大切口带来的并发症，在SAP胰腺脓肿治疗方面显示了其优越性;但该技术在引流管管理方面非常麻烦，而且对坏死组织碎屑引流不充分。相比较，腹腔镜下脓肿清创及外引流术不仅避免了开腹，同时又可保证术后脓腔的充分引流，尤其适合于经皮引流失败的病例[17]。　　腹腔镜技术适用于SAP病情发展的各个阶段，减轻了手术打击，促进了病情的恢复，有可能取代传统的开腹手术， 成为SAP综合治疗过程的一个重要环节。3 暴发性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis，FAP)　　FAP是SAP的一种特殊类型，目前大多数学者认为FAP实际上是指尚未出现胰腺感染而早期(发病72h 内)病情急剧恶化的特重型SAP，表现为生命体征不平稳及难以控制的MODS，病情凶险，治疗效果差，病死率高。在引起SAP的一系列发病机制的基础上，ACS在FAP的发生、发展中的作用尤其值得重视。ACS可影响心、肺、肝、肾等重要器官功能，诱发或加重器官功能障碍。　　《重症急性胰腺炎治疗草案》[18]中指出，在急性反应期，在非手术治疗中，病情发展极快、腹胀及腹膜刺激症状严重、生命体征不稳、在24h左右很快出现MODS患者，应及时进行腹腔引流。传统的开腹手术对机体的骚扰打击较大，手术死亡率仍高。雷若庆等[19]报道一组FAP患者手术治疗后死亡率仍达36%。采用创伤小的腹腔镜技术，因其对内环境影响小、以微小的创伤即可达到满意的外科引流效果，故其手术适应证及手术时机的选择应不同于传统的开腹手术。大多数学者认为一旦确诊FAP，应积极采用腹腔镜干预，时间宜早。手术宜简单，以引流为主，手术的目标是：清除、引流腹腔内酶性、毒性渗液;解除腹腔内高压(尤需重视);使肿胀的胰腺减压;为再次手术铺路。手术方法一般采用积极的对机体干扰小且有效的措施，如作腹腔、小网膜囊、腹膜后减压和灌洗引流;主张术中仅清除易脱落的坏死组织，不强调彻底清除。4 结语　　微创外科技术的发展已几乎可以取代过去所有的急性胰腺炎的外科治疗，在现有对急性胰腺炎病理生理和发展规律认识的基础上，应用微创外科技术可以最大程度减轻患者的痛苦，同时取得较满意的疗效。【参考文献】　　[1] 李兆申. 胰腺疾病内镜治疗研究进展[J]. 中华消化杂志，2001， 21(3)：171-173.　　[2] 姜洪池，孙备，张伟辉，等. 重症急性胰腺炎手术时机及手术指征的探讨(附172例报告)[J]. 中华肝胆外科杂志，2000，6(2)：127-8.　　[3] Ranson JHC. 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