老年人ERCP的安全性和有效性探讨

老年人ERCP的安全性和有效性探讨作者：毛志海，张卓，李健文，王明亮，陆爱国，胡伟国，蒋渝，郑民华△    作者单位：（上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科，上海市微创外科临床医学中心，上海 200025）    【摘要】  目的 通过比较不同年龄段患者中内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的应用情况，分析和探讨ERCP在老年患者中应用的有效性和安全性。方法 2006年1月~2007年12月，本中心进行ERCP操作的患者301例，按年龄分组，其中≥70岁的患者（老年组）102例，<70岁的患者（年轻组）199例。记录患者ASA分级、基础疾病、ERCP操作以及并发症情况，对结果进行统计分析。结果301例患者进行了313次ERCP操作。老年组患者ASA分级比年轻组高，差异有统计学意义。老年组患者临床症状中黄疸和胆道感染占30.4%，年轻组患者非特异症状占85.9%，差异有统计学意义。术前生化指标在两组间差异无统计学意义。ERCP操作成功率为96.7％(96.1% vs 97.0%)，取石成功率94.6％(94.8% vs 94.4%)，结石取尽率94.9％（94.5% vs 95.1%），41例患者采用了预切开术（12.7％ vs 14.1％），差异无统计学意义。ERCP结果显示，胆总管结石是最常见的诊断（56.9% vs 54.3％），恶性肿瘤（20.6％）和十二指肠乳头周围憩室（37.3％）多见于老年患者。并发症14例，老年组5例（4.9％），年轻组9例（4.5％），两组间差异无统计学意义。结论 老年人进行ERCP操作能够取得和年轻人一样的疗效，尽管老年人ASA分级较高，但ERCP并发症并不高于年轻人。ERCP在老年患者中的应用是安全有效的。    【关键词】  胆结石；内镜逆行胰胆管造影；老年人；并发症    Safety and efficiency of ERCP in the elderly patients     MAO Zhihai， ZHANG Zhuo， LI Jianwen， et al. Department of General Surgery， Shanghai Minimally Invasive Surgery Center， School of Medicine， Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200025    Abstract   Objective  To compare the efficacy and safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in elder and younger groups of patients. Methods  Three hundred and one patients who underwent ERCP between Jan. 2006 and Dec. 2007 were studied retrospectively. One hundred and two patients(33.9%) were 70 years of age or older (Elder group) and 199 patients(66.1%) were 69 years of age or younger (Younger group). Data about ASA degree， clinical and biochemical features， primary diseases， ERCP procedures， ERCP diagnosis， complications and length of hospital stay were recorded and compared between the two groups. Results  Three hundred and one cases were undergone 313 ERCP procedures. Elder group had a higher ASA degree (P<0.01) than Younger group. Compared with Younger group (14.1%)， Elder group patients presented with more specific symptoms (30.4%) with jaundice and biliary tract infection while Younger group with more non-specific symptoms (P<0.05). Laboratory findings were similar in both groups. Selective biliary cannulation was technically successful in 96.7% of both groups (96.1% vs 97.0%). Pre-cut papillotomy was performed in 12.7% of Elder group and 14.1% of Younger group. The overall successful rate of stone extraction was 94.6% (94.8% vs 94.4%). Choledocholithiasis was the most frequent diagnosis in both groups. Malignant aetiologies and duodenal peripapilla diverticulum were more frequent in Elder group. Post-procedural complications developed in 14(4.7%) patients. There were 5(4.9%) complications in Elder group. In contrast， 9(4.5%) of the Younger group developed a complication. Conclusion  Diagnostic and therapeutic ERCP have similar outcomes and complications rate in both elder and younger patients. ERCP is effective and safe in elderly patients.    Key words   cholelithiasis； endoscopic retrograde cholangiopancreatography； elderly； complication    内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，特别是治疗性ERCP，是目前解决胆胰疾病行之有效的方法之一，既能取得和手术相类似的疗效，又能避免手术对人体造成的创伤，其独特的微创优势在手术风险较高的老年患者中尤为明显[1-2]。本临床研究通过比较不同年龄段患者中ERCP的应用情况，来分析和探讨ERCP在老年患者中应用的有效性和安全性。1  资料和方法    1.1  一般资料  2006年1月~2007年12月，本中心进行ERCP操作的患者301例，按照年龄分成两组，其中≥70岁的患者102例（老年组），<70岁的患者199例（年轻组）。操作前按照患者具体病情、合并疾病等情况对患者进行ASA（American Society of Anesthesiology）分级（见表1）。    1.2  操作步骤及原则  所有患者在操作前均被告知疾病情况、操作必要性及操作风险，并签署知情同意书。操作前8 h禁食，前30 min肌注盐酸哌替定50 mg和山莨菪碱10 mg。操作由经验丰富的一组医师完成，术中麻醉状态或高龄患者无法耐受俯卧位时，采取仰卧位，其余患者均采取俯卧位。    十二指肠乳头插管采用弓形切开刀加亲水导丝超选，透视下明确导丝已经进入胆管时注入造影剂。如遇插管困难，反复尝试4~5次后，应用经胰管切开或针形刀开窗等预切开技术（pre-cut）来增加插管成功率。操作中发现胆管结石或乳头狭窄等情况，如无特殊禁忌均行乳头肌切开（EST），如果结石<1 cm，应用气囊导管取石；结石>1 cm，网篮结合气囊导管取石；结石>2 cm或呈串排列，估计网篮亦无法抓取时，如患者有手术条件则留置鼻胆管，择日行腹腔镜胆总管切开，胆道镜取石，胆管一期缝合（三镜联合），如患者不宜手术则留置塑料支架。取石完毕后应用气囊导管加压造影显示胆道系统，明确无残余结石。一般患者常规留置鼻胆管（ENBD），次日行鼻胆管造影。对于胰头部或壶腹部恶性肿瘤的患者，如考虑手术或估计生存时间有限，留置胆道塑料支架（ERBD），估计患者存活时间超过3个月，则放置金属支架（EMBE）。操作中应用心电监护监测心率、血压、血氧饱和度等变化，出现异常指标如血压过高或心率过慢时，停止操作并作相应处理。    操作后当天患者禁食，常规抗炎、抑酸等补液治疗。观察腹痛、腹胀及相应体征变化，如有异常，进行血常规、淀粉酶等检查以明确诊断并予以相应处理。    1.3  观察指标  患者的一般情况包括性别、年龄、ASA分级、基础疾病、临床表现、生化指标等；ERCP操作情况包括乳头旁憩室、插管成功率、预切开、取石成功率、结石取尽率、疾病诊断、治疗手段（乳头切开、气囊或网篮取石、放置鼻胆管、留置塑料或金属支架）；并发症情况包括胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染等。    1.4  统计学方法  采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。结果以均数±标准差表示，均数检验采用Student-t检验与ANOVA检验，率的检验使用?字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2  结果     301例患者进行了313次ERCP操作，因为12例患者进行了二次操作，其中鼻胆管造影显示或怀疑胆管结石8例（老年组2例，年轻组6例），患者无法耐受而停止操作4例（老年组3例，年轻组1例）。老年组患者102例，占患者总数的33.9%。两组患者的性别构成比基本相当，差异无统计学意义。老年组患者有较多合并疾病，主要是高血压、糖尿病、心脏病等，其ASA分级比年轻组高，差异有统计学意义。老年组患者临床症状比较明显，其黄疸和胆道感染占30.4%，年轻组患者以非特异症状为主，主要是辅助检查的异常，如B超提示胆总管扩张或（和）肝功能指标异常占85.9%，两者差异有统计学意义。术前生化指标在两组间差异无统计学意义。    ERCP操作成功率为96.7％，老年组4例，系肿瘤浸润导致十二指肠球部及降部不全梗阻，内镜无法顺利通过幽门，成功率96.1%；年轻组6例，系乳头硬化狭窄，插管失败，成功率97.0%。为了提高插管成功率，41例患者运用了预切开技术，老年组13例（12.7％），年轻组28例（14.1％）。老年组3例，年轻组6例因结石过大未予取石，取石成功率94.6％(老年组94.8%，年轻组94.4%)。结石取尽率94.9％，老年组3例，年轻组5例发现胆道残余结石而再次操作取石。ERCP结果显示，胆总管结石是最常见的诊断，老年组58例（56.9%），年轻组108例（54.3％）；恶性肿瘤的诊断多见于老年患者，老年组21例（20.6％），年轻组13例（6.5％）；十二指肠乳头周围憩室多见于老年患者，老年组38例（37.3％），年轻组32例（16.1％）。术中心电监护显示，两组患者血压与心率在进镜时波动明显，而具体操作时指标趋于平稳，血氧饱和度波动不明显。    两组患者出现并发症14例（4.5％），老年组5例（4.9％），年轻组9例（4.5％），两组间差异无统计学意义。其中十二指肠穿孔1例，为老年患者，急诊手术行胆道及后腹膜间隙引流；出血患者4例，2例表现为黑便，1例鼻胆管引流出血液，经保守治疗缓解，年轻组中1例患者因活动性出血而急诊手术行乳头成形术止血，治疗中均未输血；胆道感染在两组中各有1例，经抗炎治疗后缓解；胰腺炎最为常见，共有7例患者，程度较轻，保守治疗数日缓解。两组中无死亡患者。见表1。3  讨论     老年人作为特殊人群，由于身体机能储备的下降，而且有较多合并疾病，所以手术的风险大，手术的并发症和死亡率随着年龄同步上升，在很多文献中，年龄成为增加手术风险的一个独立指标[3]。尽管近年来随着外科技术的提高，重症监护的发展和微创技术的推广，手术的并发症和死亡率有了显著的下降，但是80岁以上老年患者胆总管探查手术的死亡率仍可达9％，90岁以上老年患者腹部手术的死亡率更是高达12％~21％[4-5]。ASA分级是术前手术危险程度的评估指标，在老年患者中往往具有较高的分级。本临床研究中，老年组中90％的患者合并心脏病、高血压、糖尿病等疾病，其ASA分级中Ⅱ级和Ⅲ级的比例明显高于年轻组。    胆石性疾病和胆胰恶性肿瘤的发病率随着年龄的增长逐渐升高，据统计70岁以上老年人胆胰疾病的发病率是年轻人的4倍，其中胆道结石是最常见的诊断，而恶性肿瘤的发病比例更是显著高于年轻人[6]。大多数的胆胰疾病如胆道感染、阻塞性黄疸等需要外科干预性治疗。老年人的发病特点使治疗的风险加大，一方面老年人对一般不适症状反应不敏感，容易延误诊断，由此能解释老年人出现明显临床症状如黄疸及胆道感染的比例比年轻人高；另一方面明确诊断后由于担心手术的高风险，治疗上倾向于保守治疗，容易错失最佳治疗时机，当不得不采取手术治疗时，身体的基本状况更差，此时缓解威胁生命的症状，提高患者的生活质量成为当务之急。老年人治疗性ERCP的成功应用，既取得了手术能够达到的疗效，又能够避免风险更高的手术，其微创优势引人关注。本临床研究统计的ERCP操作中，老年组在插管、取石及放置支架方面的成功率和有效率与年轻组差异无统计学意义，说明ERCP在老年人中的应用和在年轻人中的应用一样有效，这与大多文献资料得出的结论相一致[7－11]。    ERCP并发症的发生率在老年和年轻患者中是相似的，文献报道在5%~10％[12－14]。本组患者中出现14例并发症，占4.5％。各种并发症发生率在两组间差异无统计学意义，和年龄相关的合并疾病并没有导致更多的并发症发生，说明ERCP在老年人中的应用和年轻人一样是安全的。【参考文献】[1] Thomopoulos KC， Vagenas K， Assimakopoulos SF， et al. 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