68例急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术体会
发表时间：2010-02-24 浏览次数：562次
68例急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术体会作者：晓辉 作者单位：云南临沧市第二人民医院 普外科，云南 临沧 677000 【关键词】 急性胆囊炎 胆囊切除术 腹腔镜 适应证 急性胆囊炎由于胆囊周围炎症粘连，组织充血水肿，三角区解剖不易致使手术困难，增加手术风险，在开展腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的早期，曾被视为LC的绝对禁忌 证[1-2]。随着手术数量的增加、经验的积累、技术的提高及手术方法的改进，这一禁忌被逐渐打破[3-6]。2002年12月至2006年8月间，我院共行急性胆囊炎LC 68例，现将治疗体会总结如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组68例，男18例，女50例；年龄26~72岁，平均年龄为44.5岁。68例均伴有胆囊结石，右上腹压痛、反跳痛及不同程度的肌紧张，病程＜72 h者59例，＞72 h者9例。42例伴有发热（37.5～38.2℃）。术前实验室检查白细胞升高（10～14）×109/L，中性粒细胞不同程度升高（76%～90%），B超检查提示急性胆囊炎、胆囊结石。全部病例均经术后病理检查证实为急性胆囊炎。 1.2 手术方法 均采用全麻、四孔法操作。对胆囊周围粘连者，先用电钩解离，直至暴露小网膜孔。胆囊胀大不易夹持者，先于体颈交界下方减压。使用 电钩胆囊管逆行分离法[7]解剖出胆囊管，近端上 12 mm可吸收夹，远端视情况上或不上钛夹。对胆囊后壁与胆囊床粘连致密、层次不清者行胆囊大部切除。术中视情况置放腹腔引流管。2 结果 65例LC手术成功，手术时间40～110 min，平均75 min。置放腹腔引流管28例，3例中转开腹，中转率为4.4%，其中1例为急性炎症情况下，三角区粘连、组织脆弱、解剖不清，术者不慎损伤变异肝右动脉致大出血，经紧急中转开腹行肝固有动脉结扎止血，1例为副肝管损伤术后胆漏经开腹探查予缝扎放置T管治愈，1例为电灼伤胆管壁缺损3/4中转开腹术后4周经开腹行肝门空肠围套式吻合，随访24个月，恢复良好。本组成功病例术后住院3~7 d，平均4.5 d，随访2~25个月，平均12.6个月，2例胆总管残余结石，经EST取尽结石。3 讨论 3.1 适应证的选择 适应证的选择应以术者的胆道基础理论知识及手术经验和技巧而定。我们掌握的适应证为：①急性胆囊炎发病不超过72 h。②无合并黄疸和胆源性胰腺炎。③B超提示胆囊呈“双边影”改变。④病程虽已超过72 h，但未超过1周，经抗炎治疗后症状消失，腹部体征轻微。⑤无合并严重的内科疾病。 3.2 胆管损伤的预防 胆管损伤是LC中最常见的并发症，同胆囊的病理改变、胆道解剖变异、术者的操作技巧和经验及单极高频电刀的热电效应损伤有关。急性胆囊炎由于其特殊的病理改变，行LC时胆管损伤率较慢性胆囊炎为高，文献报道胆管损伤率为1.3%[8]。我们体会手术的关键在于正确解剖胆囊管。我们采用的胆囊管逆行分离法由于在远离胆总管的胆囊壶腹部开始解剖，从而降低了腹腔镜下带电操作致胆管损伤的几率。完全使用电钩分离胆囊管，使解剖更加精细、准确、结构清楚。有较多医生使用分离钳分离胆囊管，因其尖端部较粗，力度不易掌握，分离过程中容易分断细小分支血管，导致术野出血，影响操作，盲目钳夹增加了胆管损伤的可能性，胆囊急性炎症的情况下更易发生。电钩钩尖较细，可钩起薄层组织进行精细解离，钩背部可上下推开浆膜协助显露胆囊管及壶腹部，钩体还可拟直角钳般穿过胆囊管及胆囊血管上提并上下扩展，使组织结构更容易辨认，解剖更清楚，从而降低副损伤。需要提及的是，应用该方法行急性胆囊炎LC时，应在对无粘连的慢性胆囊炎熟练进行LC的基础上进行，尤应重视单极高频电刀热电效应损伤胆管的可能，因其导致胆管损伤的发生率为12%[9]，我们发生的1例肝总管热电效应损伤，即是在早期操作不熟练的情况下太靠近肝总管解离所致。另1例胆管损伤则为副肝管的解剖变异所致。 3.3 出血的预防 胆囊急性炎症行LC出血发生率为0.11%[10]。对于出血的预防，术者对胆囊周围正常和变异的血管应有充分认识，在胆囊急性炎症、胆囊三角区解剖困难的情况下，尤应重视变异胆囊动脉或右肝动脉的损伤出血的情况。遵循“不明确的组织不电凝、不切断”的原则。本组发生1例大出血即为胆囊急性炎症情况下，组织脆弱，术者辨认不清结构，而不慎损伤变异肝右动脉，应引以为训。 3.4 胆囊大部切除术的应用及散落腹腔结石的处理 部分急性胆囊炎病例由于胆囊后壁与胆囊床粘连致密、层次不清，若强行解剖可导致肝床损伤，出血不易止，此种情况宜选择胆囊大部切除术[11]。本组有19例，术后恢复良好，无并发症。对散落腹腔的细小结石，我们使用自制10 mm不锈钢金属“喷管”，从剑突下10 mm穿刺鞘置入，对准结石，利用腹腔内外的压力差将结石喷出体外，1.0 cm以上结石亦可夹碎后喷出。该法简单、有效、省时。 3.5 适时中转开腹 手术安全永远是第一位的，中转开腹并不是LC技术的失败，LC术中一旦发现手术难度较大、局部病变复杂、解剖不清、已发生胆管或血管损伤、术者不能胜任当前手术等情况时，应及时中转开腹[12]。【参考文献】[1] Zucker KA， Bailey RW， Gadacz TR， et al． Laparoscopic guided cholecystectomy[J]. Am J Surg，1991，161(1)：disscussion 42-44.[2] 黄志强. 现代腹腔镜外科学[M]. 北京：人民军医出版社，1994：89-91.[3] 陈训如. 急性胆囊炎的腹腔镜手术处理[J]. 肝胆外科杂志，1998，6(2)：67-68.[4] 巴明臣，毛静熙，陈训如，等. 急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术方法[J]. 中华肝胆外科杂志，2000，6(5)：388-389.[5] 王欣，乔欧，孙志为. 急性胆囊炎腹腔镜手术时机的选择[J]. 腹腔镜外科杂志，2004，9(3)：176-177.[6] 杨峻峰，李平军，胡伟，等. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎158例临床分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2005，17(2)：129-130.[7] 刘晓辉，李桂良，陆光美，等. 胆囊管逆行分离法在1460例腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 中国微创外科杂志，2006，6(10)：759-760.[8] 雷海录，张康泰，陈勇，等. 单中心18726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨[J]. 中华肝胆外科杂志，2003，9(2)：79-81.[9] 黄志强. 黄志强胆道外科[M]. 济南：山东科学技术出版社，1999：415.[10] 陈训如. 我国开展腹腔镜胆囊切除术的现状及展望[J]. 腹腔镜外科杂志，2003，8(4)：193-195.[11] 夏穗生，黄莛庭，石景森，等. 胆囊大部分切除术的适应证和技术要求[J]. 中华肝胆外科杂志，2001，7(5)：307-309.[12] 王宏光，陈训如，罗丁，等. 腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2005，17(4)：312-313.
