35例脑动脉狭窄支架置入术临床分析

　　作者：姜长春 刘国荣 李月春 王宝军 张天佑 张永慧 作者单位：包头市中心医院神经内科,内蒙古包头 014040

　　【摘要】 目的：研究血管内支架置入术治疗脑动脉狭窄的疗效及安全性。方法：对35例脑动脉重度狭窄的患者行支架置入术。结果：35例患者手术技术成功率为94.3%，术后神经系统缺血事件明显下降，平均随访时间14个月，有1例再狭窄。结论：血管内支架置入术治疗脑动脉狭窄安全、有效。但应该严格掌握适应证，使患者获益。

　　【关键词】 动脉狭窄,支架置入术,疗效;安全性

　　脑动脉狭窄是缺血性脑中风的主要原因之一，随着介入治疗特别是血管内支架的应用，可有效地预防脑缺血发作及因动脉硬化斑块脱落引起的脑梗死。本文回顾性分析了35例脑动脉狭窄患者血管内支架介入治疗资料，报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 我院2003年3月至2006年6月接受支架置入术(Stent Placement ,SP)治疗的脑动脉狭窄患者共35例。其中男性24例，女性11例，平均年龄61.2岁(44～78岁)。病例中颈内动脉狭窄14例(颅内段5例、颅外段9例)，大脑中动脉狭窄8例，椎动脉狭窄9例，锁骨下动脉狭窄4例;临床表现为反复眩晕13例，头闷、头痛、头沉重感6例，TIA发作5例，脑梗死11例(发病3周以上);13例患者(9例颈内动脉颅外段、4例锁骨下动脉)查体时发现病变部位有血管杂音;35例患者在术前行DSA检查，术前、术后均行NIHSS评分、TCD、凝血功能、脑血管病危险因素等检查及术前评估。

　　1.2 脑动脉狭窄SP适应证及禁忌证 适应证为：(1)颈内动脉及大脑中动脉狭窄率≥70%;(2)锁骨下动脉狭窄率>70%或有同侧椎动脉盗血;(3)优势侧椎动脉或双侧椎动脉狭窄;(4)一侧椎动脉狭窄、另一侧闭塞，并有后循环缺血证状，药物治疗无效。禁忌证：严重肝肾功能异常，凝血功能明显异常，Mori分型为C型病变，3周内有脑梗死者。35例患者均符合SP适应证，并无禁忌证。

　　1.3 SP方法 35例患者均行股动脉穿刺，置入6～9F动脉鞘，经指引导管及导丝传送，将支架送到狭窄部位。支架分为球囊支架和自膨式支架。有3例颈动脉起始部狭窄患者使用保护伞。放置自膨式支架时，如果严重狭窄，先用球囊预扩，再行SP。

　　1.4 药物治疗 术前3天阿司匹林300mg、波立维75mg 每天1次口服，术后继续口服3～6个月，此后长期口服阿司匹林200mg。术前安定5mg口服抗焦虑。术中肝素化(67U/kg),术后低分子肝素钙5 000U 每12小时静滴抗凝3天。术前1小时静脉泵入尼莫地平0.5～1mg/h,防止血管痉挛，辅助调控血压。

　　2 结果

　　2.1 35例患者行脑血管SP，其中4例患者先行球囊扩张后再行SP，共植入支架37枚。术前DSA显示狭窄率均大于70%，术后狭窄率均小于30%。有2例大脑中动脉重度狭窄患者因微导丝未能通过狭窄部位手术失败，手术成者33例、成功率94.3%。3例患者使用保护伞，未出现栓塞事件，其中1例保护伞内发现大量脱落物，病理分析为：血栓及胆固醇结晶。手术中及术后有3例患者出现高灌注综合征，3例患者血压升高，1例术后呕吐，经过控制血压治疗症状在4天内消失。

　　2.2 所有患者于术后第1天开始随访，平均随访14个月。随访期均行TCD、颈部血管彩超检查，1例大脑中动脉有再狭窄，但无临床症状;1例行椎动脉支架置入术患者术后40天出现再次眩晕，再次住院，复查TCD、血管彩超未提示血流动力学明显异常，经过内科治疗再未眩晕;1例双侧椎动脉狭窄患者术后1年出现颈内动脉系统小卒中;8例椎动脉狭窄患者和4例锁骨下动脉患者行支架置入术后眩晕症状消失;4例锁骨下动脉狭窄患者支架术前TCD、DSA均提示椎动脉盗血，术后立刻可见盗血消失，椎动脉恢复正常供血;13例支架术前有血管杂音者术后杂音均消失。

　　2.3 临床结果按Malek等[1]评分法评定，即：1分(极好)：指随访期无神经缺损和椎-基底动脉缺血症状;2分(好)：指无神经系统缺损，3个月内椎-基底动脉TIA不超过1次;3分(较好);有轻微神经缺损，每个月椎-基底动脉TIA不超过1次;4分(差)：神经系统临床症状无改善，和(或)椎-基底动脉缺血呈持续性;5分：任何原因引起的死亡。本组患者平均随访14个月，1分24例，2分7例，3分2例。

　　3 讨论

　　3.1 脑动脉狭窄是脑梗死的重要病理基础，有报道：颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉及基底动脉的年卒中发生率分别为7.6%、8.0%、7.8%及10.7%，狭窄程度大于90%的患者年卒中发病率超过30% [2-3] 。近几年来随着介入技术的发展，支架置入术治疗脑动脉狭窄已得到了飞快的发展。本组病例35例，行SP成功94.3%，2例(5.7%)支架未能置入，术中无严重并发症;平均随访14个月无1例死亡;24例患者未再出现缺血性神经事件;33例经过支架置入术的患者术后临床症状改善明显。1998年由世界24个介入治疗中心参加的多中心研究表明血管成形术和SP治疗颈动脉狭窄手术成功率为98.26%[4]。术后1个月卒中发生率为4.4%，死亡率为1.4%。Chastain等[5]报道了50例颅外椎动脉内支架置入术的结果，技术成功率为98%，1例死亡(非神经源性)，1例30天内出现卒中。根据本组研究结果和其他文献报道，目前可以认为支架置入术是一项安全有效的治疗方法。

　　3.2 SP并发症

　　3.2.1 血管成形术和SP所带来的栓子脱落引发的脑栓塞事件是SP技术面临的风险。在本组病例中有3例使用了保护伞技术，术中未出现栓塞事件，其中有1例一侧颈内动脉重度狭窄、斑块较长，使用了保护伞技术并行血管成形术和SP，在撤出保护伞时发现伞内有白色脱落物，病理检查结果为血栓和胆固醇结晶，因此在遇到类似情况时应该尽量使用保护伞，避免了栓塞事件的发生。2003年全球颈动脉支架注册的研究中，6 753例没有使用保护伞病死率为5.35%，4 221例使用了保护伞者病死率为2.23%[6]，目前可以认为保护伞的使用可以降低手术的风险，但保护伞需要高昂的费用，与它带来的效益似乎并不显著，探讨保护伞的适应证笔者认为是必要的。

　　3.2.2 动脉夹层、脑动脉破裂导致致命性颅内出血也是SP中可能出现的并发症，选择合适的支架可以避免支架移位、脱落，避免脑动脉破裂，提高手术的成功率。如果支架不能跨越狭窄部位，可能发生动脉夹层。在本组病例中，无1例动脉夹层及破裂，术前经过精确的测量来选择支架是可以降低这种风险的。

　　3.2.3 支架部位急性血栓形成是另一可能发生的急性并发症，术前应用抗血小板聚集药物是非常重要的，本组病例在SP前均给予抗血小板治疗，通过术后造影、TCD等观察，发现33例患者无1例支架释放后急性血栓形成。曾有报道术前未给与抗血小板治疗的1例患者支架释放后急性血栓形成[7]。可以肯定，术前有效抗血小板聚集治疗是非常必要的。

　　3.2.4 血管再狭窄是SP的远期并发症，从现有的报道看，再狭窄率大约为4%～15%，抗血小板药物及他汀类药物的使用可以降低再狭窄率，戒烟等控制危险因素也极其重要。本组患者中在随访期只有1例再狭窄，再狭窄率为2.9%。所有病例在SP后都长期应用他汀类药物及阿斯匹林，从临床效果来看是满意的。

　　3.2.5 颈内动脉起始段支架释放或血管成形术会导致心率下降，术后低血压。本组病例中有1例行颈内动脉起始部球囊扩张时出现阿-斯综合征，1例术后出现休克血压，及时处理均纠正。

　　3.2.6 高灌注综合征是高度狭窄远端血管突然接受高血流量灌注，使长期处于低灌注状态的毛细血管通透性增加，导致血压升高、抽搐、头痛、脑出血。本组患者中有3例患者出现血压升高为主的高灌注综合征，积极控制血压未出现严重后果。分析这3例患者，有共同特点：(1)狭窄程度严重，(2)基础血压高。所以积极控制血压是降低高灌注的有效手段。

　　严格把握支架置入术的适应证是目前面临的重要课题，明确“罪犯血管”，术前行风险/效益评估，使患者从中获益是我们首先应该考虑的问题。

　　【参考文献】

　　[1] Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, et al.Treatment of posterior circulation ischemia with extracranial percutaneous balloon angioplasty and stent placement[J].Stroke,1999,30:2073-2085.

　　[2] North American symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J].N Engl J med,1991,325:445-453.

　　[3] Mori T,Fukuoka M, Kazita K, et al.Follow-up study after intracranical percutanceous transluminal cerebral balloon angioplasty[J].AJNR, 1998, 19: 1525-1533.

　　[4] Chastain HD,Campbell MS, Jyer S,et al.Extracranial vertebral artery stent placement:in-hostital and follow-up results[J].J Nneurosurg,1999,91;547-550.

　　[5] Chastain HD,Cambell MS,Lyer S,et al.Extracranial vertebral artery stent placement:in-hospital and follow-up results[J].J Neurosurg,1999,91:547-522.

　　[6] Wholey MH,Al-Mubarek N ,Wholey MH.Updated review of the global carotid artery stent registry[J].Castheter Catheter Cadiovasc Interv,2003,60:259-266.

　　[7] 姜卫剑，王拥军，戴建平.缺血性脑血管病血管内治疗手册[M].北京：人民卫生出版社，2004：101-102.