老年肝前型门静脉高压症诊治分析
发表时间：2010-02-02 浏览次数：539次
老年肝前型门静脉高压症诊治分析作者：马茂，禄韶英，马振华，王小林 作者单位：1.西安交通大学医学院第一附属医院 老年外科，陕西 西安 710061；2.延安大学附属医院 普外科，陕西 西安 716000 【摘要】 目的 探讨老年肝前型门静脉高压症(prehepatic portal hypertension，PPH)的临床特点和治疗策略。方法 回顾分析15例PPH患者的诊治过程，结合国内外文献，总结治疗经验。结果 彩色多普勒超声及门静脉间接造影检查确诊，5例有典型门静脉海绵样变(cavernous transformation of the portal vein，CTPV)表现，5例为门静脉血栓形成，1例卵巢癌、2例胃体癌转移压迫脾静脉，2例因胃窦癌肝门转移压迫门静脉主干。行门体断流术8例，肠腔分流术2例，内镜下曲张静脉硬化剂注射(endoscopic sclerotherapy，EVL)及结扎治疗(endoscopic sclerotherapy，EST) 5例，平均随访（23.4±6.1）个月，死亡8例。结论 老年PPH病因复杂，肿瘤压迫脾静脉或门静脉主干占较大比例。诊断主要依靠彩超及门静脉造影，治疗方案根据患者个体情况而定。 【关键词】 肝前型；高血压，门静脉；彩色多普勒超声；门静脉间接造影；治疗 Prehepatic portal hypertension in elderly patients： an evaluation of the diagnosis and treatment MA Mao，LU Shaoying， MA Zhenhua， et al.Department of Geriatric Surgery，the First Affiliated Hospital of Medical College，Xi’an Jiaotong University， Xi’an Shanxi 71006 Abstract Objective To explore and discuss the clinical features and treatment strategy of prehepatic portal hypertension (PPH) in elderly patients. Methods Fifteen patients with PPH were reviewed and analyzed retrospectively. Results All the diagnoses were established with color doppler ultrasonography evaluation and angiography of portal vein. Five typical cavernous transformation of the portal vein (CTPV) were found. Portal trunk thrombosis was found in 5 patients. And one patient’s splenic vein was occluded and invaded by recurrent ovary carcinoma. The splenic vein or portal vein of 4 cases was invaded by gastric carcinoma. Oesophagogastric devascularization was performed in 8 patients. Mesocaval shunt was performed in 2 patients. Five patients were cured with combined endoscopic variceal ligation (EVL) and endoscopic sclerotherapy (EST). The average follow-up period was （23.4±6.1）months in which eight patients was died. Conclusion The causes of PPH in elderly patients are complexed. Tumor metastasis is a main problem. Color doppler ultrasonography and portal vein angiography are of the diagnosis aids. The treatment plan for this rare disease should be selected according to patient’s particular situation. Key words prehepatic； hypertension， portal； color doppler ultrasonography； angiography of portal vein； treatment 肝前型门静脉高压症(prehepatic portal hypertension，PPH) 是指门静脉主干及其主要属支因血栓形成或其他原因所引起肝外门静脉阻塞导致的一种特殊类型的门静脉高压症[1]。以往文献报道，不同年龄条件下，PPH的病因、临床表现和治疗策略不尽相同[2-5]。现对老年PPH的临床特点和治疗策略进行分析和总结。1 临床资料 1.1 一般情况 从1997年1月至2005年12月间，西安交通大学医学院第一附属医院收治15例老年PPH。男11例，女4例；年龄为61～87岁，平均年龄（67.8±11.2）岁。5例为门静脉海绵样变性改变(cavernous transformation of the portal vein，CTPV)，5例为门静脉血栓，1例为卵巢癌、2例胃体癌转移压迫脾静脉，2例为胃窦癌肝门转移压迫门静脉主干。13例患者以反复出现的呕血、黑便为主要症状，出血史1个月～20年，2例患者于常规体检时发现脾肿大。胃镜检查15例患者分别有轻（2例）、中（5例）、重度（8例）胃底食管静脉曲张(胃镜下简单分级法[6]）。4例胃癌均为术前胃镜活检病理证实，其中胃体癌2例，胃窦癌2例，1例卵巢癌为术中病理证实。15例患者HBV及HCV检查均为阴性。 1.2 影像学检查 1.2.1 超声检查 15 例患者均做了彩色多普勒超声检查，其中有5例在彩超下呈典型CTPV，门静脉壁增厚，回声强，内壁不光滑，门静脉主干呈多囊性扩张，或呈蜂窝样改变，管腔粗细不等，周围有数条细小侧支小静脉，走行紊乱，与门静脉相通，门静脉内血流方向紊乱， 门静脉起始处扩张，直径平均为(15.2±2.5)mm。5例分别有脾静脉、门静脉闭塞和门静脉血栓。1例卵巢癌腹腔内广泛转移，胰体尾部转移癌压迫并侵袭脾静脉， 2例胃体癌转移压迫脾静脉，2例因胃窦癌肝门转移压迫门静脉主干。 1.2.2 门静脉造影 13例在DSA下经肠系膜上动脉行间接门静脉造影检查，发现门静脉主要属支增粗，迂曲延长，门静脉主干周围有多少不等、粗细不均、走行紊乱的侧支血管。11例患者符合CTPV改变，门静脉主干及其分支模糊不清，呈团块状。2例患者因脾静脉不显影，改行经脾脏穿刺直接门静脉造影，发现脾静脉增粗(内径>13 mm)，胃冠状静脉迂曲增粗。1例门静脉主干未显影。1例门静脉内有充盈缺损，与彩超结果一致。 1.3 治疗 经止血、输血、利尿和支持治疗，患者贫血纠正，腹水消退后，对10例进行了手术：8例行贲门周围血管离断术（其中１例在断流术同时行胆肠内支架引流术；2例作了肠腔侧侧分流术），2例行肠腔分流术。术中发现大部分患者（9/10，90%）脾脏肿大，胃网膜静脉、胃冠状静脉、胃底及贲门周围静脉有不同程度曲张，肝脏色泽、质地无异常，无结节，其中6例有明显肝萎缩。其中5例典型CTPV 患者肝十二指肠韧带表面均有静脉曲张，触之则门静脉呈条索状硬化改变。5例患者因顽固腹水保守治疗不能消退，行内镜下曲张静脉硬化剂注射(endoscopic variceal ligation，EVL)及结扎治疗(endoscopic sclerotherapy，EST)。平均随访(23.4±6.1)个月。1例在术后2个月死于卵巢癌转移，3例死于胃癌转移。4例出院后1个月死于再出血，其他病例无再出血。2 讨论 老年人PPH 病因除血栓形成外，常见的还有腹腔内感染、手术、肿瘤压迫等。其次，多数学者认为，门静脉海绵样变是继发于肝外门静脉阻塞的一种病理改变[7]。本组资料显示，大多数PPH病例为反复出现的食管曲张静脉破裂出血和脾亢。因为该病为窦前型门静脉阻塞，肝细胞功能良好，大多数患者无慢性肝病的一系列表现，但因门静脉供血不足，肝脏萎缩，体积可略小于正常。部分患者因为曲张充盈的侧支血管包绕胆道，胆道受压，引起阻塞。 在彩超下，典型CTPV门静脉呈蜂窝状或多囊状，血流方向无规则，可呈动静脉混合性血流，其他PPH可见门静脉血栓，门静脉变形、狭窄或显示不清，门静脉壁增厚及周围有多少不等的增粗迂曲的侧支血管。对B超发现门静脉有异常或显示不清的患者，应常规进行彩色多普勒超声检查，以免漏诊。门静脉直接或间接造影，均为有创性检查，对制订手术方案帮助较大，有时需联合采用两种以上的造影方法，才能明确诊断。MRI在鉴别门静脉阻塞性及肝硬化性门静脉高压方面， 有着其他检查方法不可比拟的优点[8]，近年来开展的磁共振门脉血管成像(magnetic resonance portal venography，MRPVG)能够很好地显示门静脉病变，属于无创性检查技术，快速方便，可全方位多角度观察图像，容易为患者和临床医师所接受。随着MRPVG的逐步推广开展，有学者提出，对于门静脉系统病变，只有MRPVG检查对解剖识别或诊断有困难时，才考虑行门静脉造影等有创检查。另外，有部分病例需借助肝脏活检，或行剖腹探查才能明确诊断。 对于PPH的治疗，原则上应着重处理食管曲张静脉的破裂出血，保证肝脏供血，同时兼顾原发病的处理。EST是该病的首选疗法[9]。Bhargava等[10]认为，联合应用EST及EVL优于单独采用EST。分流术一般应用于多次EST后仍反复出血的患者，或出血部位特殊难以行EST或EVL 的患者。断流术再出血率高，且容易破坏向肝性侧支循环，但可选择性地应用于硬化治疗失败者，或与分流术联合应用。PPH引起的黄疸一般在分流术后能自行缓解，很少需要进一步处理。在分流术前处理胆道梗阻，不但效果差而且术中出血多。本组5例为肿瘤转移引起的脾胃区门静脉高压，术中发现腹腔广泛粘连，但术中发现门静脉向肝性侧支代偿良好，为解决脾亢及上消化道出血，对此5例都选择了断流术和肿瘤姑息切除术。 总之，PPH病因复杂，诊断主要依靠彩色多普勒超声以及门静脉造影检查，治疗应根据不同患者的具体情况选择不同方案。目前，对于各种治疗方法的远期疗效尚待积累病例，进一步观察评价。【参考文献】 [1] Jain P， Nijhawan S. 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