内镜下乳头切开术治疗胆总管结石

作者：王艳卿，曾艳丽，李少昊，卜玉杰，黄凤仙    作者单位：漯河市中心医院 消化内科，河南 漯河 462000

【摘要】  目的 观察内镜下乳头切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)治疗胆总管结石的疗效。方法 回顾分析56例行内镜下乳头肌切开术患者的临床资料，观察胆总管结石取出情况。结果 内镜下乳头切开术对胆总管结石的取出成功率达94.6%，并发症发生率8.9%。结论 EST是治疗胆总管结石的有效、安全、微创手段。

【关键词】  内镜下乳头切开术；胆总管结石；治疗

2006年9月-2007年9月，我院消化内科收治56例行内镜下乳头肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)治疗胆总管结石的患者，现将诊治情况报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组男30例，女26例，年龄24~73岁，平均57岁。

    1.2  入选标准  经生化和B超、计算机X线断层摄影（CT）、磁共振（MRI）、磁共振水成像（MRCP）等检查，确诊为胆总管结石者且结石直径<3.5 cm。

    1.3  排除标准   ①碘过敏者；②急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作者；③急性胆系炎症或有胆管狭窄及梗阻同时不具备胆道引流技术条件者；④因心、肺、脑等其他系统疾病，无法耐受内镜术者和不愿配合检查者；⑤严重凝血机制障碍者；⑥肝内胆管结石合并狭窄及逆行感染者；⑦肝内型及肝内外型胆管囊肿者；⑧胆管下端狭窄范围超过肠壁段者；⑨食管、胃、十二指肠球部狭窄而无法通过内镜者。

    1.4  方法  本组56例患者均行腹部B超、CT、MRI或MRCP确诊为胆总管结石，且已向患者讲明乳头切开术的方法、目的、并发症及经济费用，同意行乳头切开术取石。术前常规查血生化、HBsAg、抗HCV及抗HIV、血常规、心电图等。术前患者禁食8 h以上，除用10%的利多卡因麻醉患者咽部外，常规肌内注射哌替啶针、地西泮针及6?鄄542针，剂量因患者情况而异。所有患者均行内镜下乳头肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST），切口1.0~1.5 cm，胆总管结石予以网篮和（或）球囊取石。术后禁食，查血常规、血淀粉酶，并应用生长抑素、抗生素及抑酸制剂等。

    术后常规行胸腹部X线透视，观察是否存在气胸、气腹；测血压；以后1 h、2 h、3 h时分别测血淀粉酶及血压，观察淀粉酶数值及血压情况；每小时查一次腹部体征，记录腹胀、腹痛情况，同时严密观察患者症状，如呕吐物、粪便等。

    2  结果

    56例患者均行EST，53例获成功。成功的病例中，胆总管单发结石34例，多发结石19例，胆总管大结石6例。结石最小直径0.1 cm，最大直径3.5 cm，平均1.2 cm。其中3例因结石较大（>3.0 cm）无法行ERCP+EST+取石术。取石成功率为94.6%。其中1次取净者45例，取净率80.4%；2次取净者6例，取净率91.1%；3次取净者2例，取净率94.6%。网篮加球囊取石19例，占35.9%。全组共行内镜下鼻胆管引流术（ENBD）41例，占77.4%。

    并发症：本组患者4例出现并发症，并发症发生率为8.9%。其中2例并发高淀粉酶血症，表现为血、尿淀粉酶增高但无腹痛、恶心、呕吐等临床症状出现；1例出现急性胰腺炎，表现为血、尿淀粉酶增高，同时出现腹痛、恶心、呕吐等临床症状，持续时间超过24 h，且B超、CT等影像学检查提示急性胰腺炎，予以禁食、抗感染、生长抑素等治疗后痊愈；1例术后5 d出现迟发性出血，表现为黑便、头晕、乏力，十二指肠镜再次观察，发现乳头切口处渗血，予局部电凝，喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等控制出血，痊愈；1例消化道穿孔，转外科手术治疗。

    出院前常规复查B超、血常规和生化检查，再次观察胆总管结石情况，除3例取石失败者，余均未发现结石。

    收集同期因胆总管结石而入住本院外科行开腹手术的患者，术前基本情况同本研究的患者有67例，总结此67例的住院情况，并与本研究的56例患者比较，详见表1。

    3  讨论

    治疗胆总管结石的目的在于防止急性化脓性胆管炎的反复发作，以解除痛苦和生命威胁。近年来，传统的以开腹手术为主导的胰胆管结石治疗模式正在发生变化，越来越多的医院采用多种手术方式治疗胰胆管结石。通过内镜用电刀将乳头括约肌切断，扩大乳头开口以治疗一些胰胆管疾患的方法即内镜下乳头括约肌切开术、内镜下乳头肌切开术等手段已越来越多地应用于临床。因其创伤小，效果佳，对预防结石复发，预防狭窄性乳头炎，预防慢性胰腺炎有重要的治疗作用[1]，可望取代外科开腹手术。乳头括约肌切开后可缓解局部痉挛、狭窄、压迫所引起的胆管内压力增高而出现的相应症状。乳头括约肌切开后，位于胆总管下段的小结石多即刻排出，一般在1~2周内自然排石率达70%~80%，排出的结石多为直径1 cm以下的小结石；1~2 cm大小的结石可能造成切口处嵌顿，需配合网篮取石；而大于2 cm结石的取出可能还需结合碎石术。国外报道，EST的成功率为83.9%~97.6%，排出或取出结石的成功率为77%~94%，国内报道成功率达92.2%~98.6%[2]。本研究除3例因结石过大无法取出外，余53例全部取出，成功率达94.6%，与报道相近。

    传统的开腹手术，创伤大，恢复慢，残余结石率及结石复发率较高。本研究显示我院同期行EST的患者与传统开腹手术的患者相比结石取净率无明显差异，平均住院日缩短，经济费用低，而二者并发症发生率相似。我们通过对56例患者内镜取石的尝试，有如下体会：如结石较小，十二指肠乳头无狭窄且较松弛，可插入取石网篮，把网篮伸至结石上方，张开网篮，轻轻摇晃抖动拖出结石；如结石较大，则先用碎石网篮套取后机械碎石，再用普通取石网篮或取石球囊将结石取出。胆总管大结石或多发结石如不能一次取净，可行ENBD预防结石嵌顿和胆系感染，待切口周围组织水肿消退后再行取石。本组有9例患者多次行EST取石，其中6例行2次ERCP+EST+取石术，2例行3次ERCP+EST+取石术。结石2次取净率为91.1%，3次取净率为94.6%。多次ERCP取石原因可能为结石较大、乳头切开较小所致。EST术后放置ENBD可预防术后残留结石的嵌顿和继发感染[3]，另外ENBD能够有效地引流胆汁，减轻EST术后胆管及胰管内的压力，有利于胰液和胆汁的正常排泄，从而减少EST术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症的发生。本研究全组共行ENBD 41例，占77.4%，大大减少了术后并发症的发生。

    EST是有创性介入操作，术中术后均可能发生一些并发症，在注意近期并发症的同时也要注意远期并发症。EST的并发症发生率为7%~9%，主要有切口或胆道出血、胆管炎、急性胰腺炎、胆囊炎、消化道穿孔及网篮嵌顿。操作时要注意动作准确，止血彻底。有报道对小切口出血做内镜下再次电凝止血或注射止血效果较好，但对严重的大出血要及时手术治疗。控制切开长度有助于避免发生穿孔。术后发生急性胰腺炎多为暂时性，病情易控制。Leung报道983例EST，有12.1%并发出血，但仅5例表现为迟发性出血，大部分出血均自然停止。本研究中并发症发生率为8.9%（其中急性胰腺炎1例，高淀粉酶血症2例，其发生与反复胰管造影、胰管内注射造影剂剂量过大、压力过高、胰腺细胞破裂有关[4]；出血1例，考虑与切口痂脱落有关；穿孔1例，与切口过深、过大有关），与报道相似。但远期并发症如结石复发、胆总管再狭窄等，本研究未作长期随访。

    总之，EST技术近年来有了明显的改进，它对于胆管、胰管疾病的诊治发挥了重要作用，已成为临床广为开展的具有实用价值的内镜治疗技术。这一技术的应用使一些原本严重的胆道疾病得以及时治疗。但应注意行EST后胆道的生理构造发生了变化，其对胆胰继发感染、局部压力变化及运动功能会造成或多或少的远期影响，有待进一步研究。

【参考文献】[1] 住旭，朱春兰，唐秀芬，等. 内镜治疗慢性胰腺炎的探讨[J]. 中华消化内科杂志，2000，17(5)：271-272.

[2] Chen CM， Tay KH， Hoe MN， et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography management of common bile dust stones in a surgical unit[J]. ANZ J Surg，2005，75(12)：1070-1071.

[3] Arvanitidis D， Hatzipanayiotis J， Koutsounopoulos G， et al. The effect of octreotide on the prevention of acute pancreatitis and hyperamylasemia after diagnostic and therapeutic ERCP[J]. Hepato-Gastroenterology，1998，45(19)：248-249.

[4] Freeman ML. Adverse outcomes of ERCP[J]. Gastrointest Endose，2002，56(6 Suppl)：S273-274.