20例胆漏的常见原因及防治
发表时间：2009-10-21 浏览次数：648次
作者：卓建新，赵晓海，李谨峰 作者单位：乐清市第二人民医院 外科，浙江 乐清 325608
【摘要】 目的 探讨胆漏的常见原因及其预防措施和治疗方法。方法 回顾分析我院1995年9月至2008年9月间收治的20例胆漏的常见原因、治疗方法和结果。结果 19例首选非手术治疗，1例死亡，2例中转手术治愈，其余16例治愈。1例直接手术治愈。结论 胆漏重在预防。一旦发生胆漏应积极处理，根据胆漏的原因、漏出量及腹膜炎程度选择手术治疗和非手术治疗。
【关键词】 胆漏；并发症；病因；防治
胆漏是肝胆外科并非少见且严重的并发症之一，因为其处理相对比较棘手，且易引发医患纠纷，必须引起临床外科工作者足够的重视。我院自1995年9月-2008年9月，共收治胆漏患者20例，现报告如下，并结合文献，分析胆漏的常见原因及防治策略。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男14例，女6例；年龄45~75岁，平均53岁。全部病例腹腔或胸腔引流管引出胆汁，根据病史、临床表现、B超检查等表现，符合胆漏的诊断。其中有手术史19例，无手术史1例。
1.2 胆漏的原因 （1）拔T管后胆漏9例，其中2例术后3 d误拔，其余7例均在术后2~5周拔除T管后胆漏；（2）胆肠吻合口漏5例；（3）单纯胆囊切除术后发生胆漏2例；（4）肝裂伤修补术后胆漏1例；（5）肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏1例；（6）肝内胆管结石行左肝外叶切除术后3年出现腹部切口胆漏1例；?譿?訛胰十二肠切除术后胆漏1例。
1.3 治疗方法 ①直接手术治疗1例，此例肝内胆管结石患者，确诊胸腔胆漏后，行左肝叶切除术。②应用非手术治疗19例，给予禁食、抗炎、营养支持及生长抑素和生长激素治疗，同时应用引流管充分引流胆汁，严密观察腹膜炎症状，其中2例拔T管后胆漏，再置管引流后，腹膜炎症状加重，出现黄疸，中转手术治疗。
1.4 治疗结果 1例胰十二指肠术后出现胆漏合并中毒及多脏器功能衰竭死亡，其余19例患者经上述治疗后痊愈。
2 讨论
2.1 胆漏的原因分析 发生胆漏的原因较为复杂，大多数胆漏均为手术患者，出现时间长短不一，一般术后2~3 d或拔T管后几小时内，而本组有1例术后3年出现胆漏。但也可发生于未手术患者，本组1例肝内胆管结石出现胸腔胆漏，临床少见。虽然大部分患者经治疗而痊愈，而其胆漏原因仍不明确。现就胆漏的常见原因分析如下：?譹?訛技术因素。由于胆管存在解剖变异，如胆囊管长度、汇入肝外胆管部位及汇合方式等方面的变异，或副肝管及肝管变异等[1]，炎症粘连，Calot三角解剖不清，在处理胆囊管及副肝管时，手术动作粗暴导致损伤，且术中未及时发现。在探条探查胆总管下端时盲目扩张形成假道致胆漏。胆肠吻合时，胆管游离过多，而破坏血供或吻合口张力过大而出现胆漏。在处理肝裂伤时，创面肝管不严密仔细缝合。置T管时不遵守最直最短原则，拔T管时损伤窦道。虽然这些原因有解剖病理的因素，但是现有的手术条件，在行肝胆手术时，不管病变多么复杂，只要认真仔细及具备一定的技术，都能完成操作，避免胆道的损伤及胆漏的发生。因此，主刀者技术至关重要。?譺?訛责任心不强。本组2例胆道术后第3天，因实习生误拔T管造成胆漏，这是手术者及带教者责任心不强，工作不到位引起的。?譻?訛患者及疾病因素。本组3例T管放置时间超过4周，且T管造影通畅，夹管无不适，拔T管后出现胆漏，考虑与患者身体素质差异、组织生长愈合能力差等有关。1例肝内胆管结石出现胸闷呼吸困难，经胸腔闭式引流管引出胆汁，才确诊为胸腔胆瘘，术中发现左肝管内结石梗阻，致胆汁穿破膈肌达胸腔。1例肝内结石行左肝外叶切除，术后3年出现切口胆漏，这可能与疾病病变有关。
2.2 胆漏的预防 针对上述胆漏形成的原因，采取相应的预防措施，可减少或杜绝胆漏的发生。（1）熟悉局部解剖，手术野清晰，动作轻柔仔细，对于可疑胆管或迷走胆管均应结扎，以免遗留胆漏。（2）胆肠吻合时，吻合组织对合良好，缝合规范，吻合口大小合适，不留张力，充分保证胆管血运良好。（3）在碰到棘手的胆道手术时，应请教有经验的上级医师指导参与，不能勉强独自手术。加强对实习生的管理工作，说明置T管的目的和重要性，以及其与腹腔引流管的不同之处，妥当固定T管，以免误拔和滑脱。?譼?訛临床上拔T管时间有较多争议。本组3例术后4周拔T管仍发生胆漏。任犹骏等［2］提出分二次拔管，第一次先将T管拔离胆总管有一突空感，再观察6～8 h，无剧烈腹痛及不适再将T管拔出体外。汪兆军等［3］报道26例T管长臂旁常规置管窦道造影术，发现窦道完整形成所需时间悬殊。最早1例为术后8 d，术后9~16 d形成者17例，术后46 d未形成者2例。我们认为T管窦道造影显示的窦道形成状况作为拔T管的客观依据，是预防拔除T管后胆漏的根本性措施。?譽?訛加强患者全身营养支持，合并糖尿病及长期应用激素者应作适当处理。
2.3 胆漏的治疗 （1）非手术治疗 近年来，由于非手术治疗效果有明显改善，且具有无创或微创的特点，胆漏的治疗策略发生了根本变化[4]。主要措施包括：①原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流。已拔T管者，置带侧孔导尿管于原窦道处引流，直接或超声波引导下穿刺置管肝下胆汁淤积处引流。对于胆漏较少者，经上述处理均治愈。②PTCD、内镜治疗（包括经内镜孔头切开术，鼻胆管引流，胆管内支架等）。Binmoeller等[5]报道内镜治疗术后胆漏总治愈率达86%，本组患者未行PTCD及内镜治疗。由于非手术治疗患者损伤打击小、费用省、恢复快，而且医患纠纷相对少，易被外科医师和患者所接受，值得进一步推广，已作为治疗术后胆漏的首选方法。（2）手术治疗：本组直接手术1例，中转手术2例。手术治疗一般可以解决引起胆漏的主要原因，成功率高，但手术较困难，危险性高，易导致再损伤的发生。我们的做法是：①拔T管后发生胆漏，不应急于立即手术，本组1例术后3 d误拔T管，重置导尿管引流后痊愈，因此对于此类胆漏，仍以非手术治疗为主。若保守过程中，出现引流量少，腹膜炎症状加剧，B超监测肝下积液量增多，或怀疑胆管损伤可能，中转手术治疗。手术仍以引流为主，待病情稳定，全身情况改善后，再Ⅱ期修复手术。②肝胆管结石梗阻引起的胆漏，特别是胸腔漏，应争取尽早手术，不能因为胸腔能引流胆汁，延长等待手术时间，以期望改善病情。事实上患者术前时间越拖延，情况越差，术后恢复越慢。手术以解决病变、修复胆管、充分引流为目的。
【参考文献】[1] 董家鸿. 胆管先天性解剖变异与胆管损伤[J]. 中国实用外科杂志，1999，19（8）：453-454.
[2] 任犹骏，戴建国，熊艳，等. 拔T管后胆漏的防治[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19（1）：40-42.
[3] 汪兆军，梁钊. T管长臂旁常规留管窦道造影术（附26例报告）[J]. 肝胆胰外科杂志，2005，13（3）：222，176.
[4] 李政，李泽崇，杜太平，等. 拔除“T”形管所致胆漏的保守治疗[J].中华普通外科杂志，1999，14（2）：71.
[5] Binmoeller MD， Ronald M， Katon MD， et al. Endoscopic management of postoperative biliary leaks： review of 77 cases and report of two cases with biloma formation[J]. Am J Gastroenterol，1991，86（2）：227-231.
