腹腔镜下胆总管探查术40例临床分析

　　作者：佟山，额都，青巴图，满都呼    作者单位：内蒙古民族大学附属医院蒙医外科，内蒙古 通辽 028000

　　【摘要】  目的：探讨腹腔镜下胆总管探查术的方法及避免副损伤的措施。方法：应用德国产蛇牌腹腔镜及操作器械一套。全麻下进行，体位及穿刺点均与腹腔镜胆囊切除术相同。穿刺证实胆总管后，对胆总管直径>1.5cm者用针式电钩直接切开；胆总管直径<1.2cm者用尖刀切开，纵行切开1.0~1.5cm，直视下用常规器械或胆总管镜网篮取石，胆总管Ⅰ期缝合。结果：本组40例中，38例成功，2例由于胆囊三角区粘连紧密，镜下缝合胆总管困难者中转开腹手术。结论：腹腔镜下胆囊切除，胆总管探查与传统开腹手术比较具有微创的特点，胆总管Ⅰ期缝合更体现微创外科的优势。

　　【关键词】  普通外科；腹腔镜；胆总管探查术

　　随着腹腔镜技术在我国的发展，腹腔镜胆囊切除术的普及，腹腔镜下胆总管探查术也日益被广大外科医生接受并逐渐开展起来。我科在已开展几年腹腔镜胆囊切除术的基础上，近两年共实行40例腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）,取得了较满意的疗效，现报告如下。

　　1  临床资料 

　　1.1  一般资料：本组40例中，男性25例，女性15例。年龄35~69岁，平均年龄52岁。其中，17例有黄疸病史，2例有胆源性胰腺炎病史。术前26例确诊为胆总管结石，可疑胆管结石5例。均为择期手术。

　　1.2  手术方法：采用德国蛇牌腹腔镜及操作器械1套，德国蛇牌CHFP20纤维胆管镜及取石网篮等。术前准备同开腹手术，常规留置胃肠减压及导尿管。手术均采用气管插管全身麻醉，体位及穿刺点均与LC相同，解剖胆囊三角，胆囊动脉上钛夹后电灼切断，胆囊颈管近端上钛夹后暂不剪断，显露肝十二指肠韧带，切开胆总管前腹膜，穿刺证实胆总管后，对胆总管直径>1.5cm的用针式电钩直接切开，胆总管直径<1.2cm的用尖刀切开。纵行切开1.0~1.5cm，直视下用常规器械或用胆管镜网篮取石。对于胆总管结石已取尽，胆总管下端通畅，无或有轻度胆囊炎者，采用胆总管Ⅰ期缝合。常规用5-0可吸收带针缝线连续缝合胆总管，针距约1.5mm，边距约1.0mm。缝合后常规切除胆囊。Ⅰ期缝合者涂蛋白胶。对胆总管结石嵌顿、中度胆管炎、胆总管下端水肿者，安放T管引流。胆囊管直径0.5cm者，则将胆管镜直接经胆囊颈管插入胆总管进行探查和取石。常规右肝下留置腹腔引流管。

　　13  结果：本组40例患者中，38例手术成功，2例由于胆囊三角区粘连紧密，腔镜下缝合胆囊管困难中转开腹手术。其中，胆总管结石合并胆囊结石26例，单纯胆总管结石6例，探查结果阴性3例。本组20例为Ⅰ期缝合胆总管，12例术后留置T管，2例经胆囊管取石。手术时间60~260min，平均130min，术中平均失血30~160ml。全组无手术并发症，所有患者术中1次取尽结石。8例术后3~4周复查T管造影检查，无残留结石，依次拔除T管、腹腔引流管，3例4~5周拔除T管。全组病人拔管后无胆漏。术后第1d所有患者可下床活动，进低脂半流食，平均输液时间4~7d。

　　2  讨论 

　　2.1  胆总管的切开与缝合：切开胆总管前、必须先用细针头穿刺确认，避免误伤。胆总管切开位置应在残余胆总管前壁正中，便于胆总管镜取石及胆管缝合。取出结石后根据胆总管直径置入不同外径的T管，于T管上下缝合2~3针。缝合时采用5-0可吸收线，针距0.3~0.4cm为宜。关于Ⅰ期缝合，国内外学者均对LCBDE后Ⅰ期缝合作了大量的研究，认为此方法安全、可行，手术成功且效果极佳，但必须严格掌握手术适应证和禁忌证。目前对此较为普遍的意见包括：①胆总管内径应在0.8~1.0cm以上，同时排除胆总管下端狭窄或阻塞；②100%净石率，肝内外胆管多发性结石和泥沙样结石取尽困难者排除在外；③具备准确严格的缝合技巧，缝线宜细，最好使用无损伤可吸收缝线；④生物蛋白胶的配合应用；⑤胆管镜、术中胆管造影等应用；⑥术中应尽量避免过多的探查刺激胆总管，以免造成胆管壁、胆总管下端充血水中，增加胆漏发生的风险；⑦术后应常规放置引流管。

　　2.2  腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石：经胆囊管探查的方法应作为腹腔镜手术中处理胆管结石的首选。腹腔镜经胆囊管、胆总管探查取石利用自然的胆囊管开口达到目的，并经过简单结扎胆囊管即完成手术，操作简单，使胆漏发生的可能性降至最低。通过多次的手术，我们认为，腹腔镜经胆囊管探查取石是处理胆总管下端结石，尤其是结石直径<6.0mm、数量<5个的患者的最佳选择。术后不留T管，减轻了患者的痛苦，但也对术中取尽结石提出了更高的要求。经胆囊管探查取石成功后可再次行胆囊管造影复查。

　　2.3  术中取石：术中我们主要采用纤维胆囊镜及取石网篮，取石效果满意。本组所有患者的结石均术中1次取净。在患者全身情况差或处理复杂的肝内外胆管结石时，不应追求术中1次取尽结石，可留置20号以上T管，待手术后第4~6周经T管窦道胆囊管取石，有利于手术的安全和患者的恢复。

　　2.4  T管的留置时间及拔管时间：本组所有术后留置T管及T管拔出时间，大多在术后第3~4周，国内外文献报道的拔管时间没有定论。对于年老、体弱消瘦、低蛋白血症的患者，拔管时间可以相应延长。术后3~4周应先行T管造影后拔出T管，观察6h，无胆漏发生再拔出腹腔引流管。有学者认为，放置T管可以有效地防止术后胆漏，更有利于术后胆管镜检查和处理胆管残余结石。腹腔镜胆总管探查与开放手术不同，其腹腔粘连较少而且轻微，窦道形成迟。因此，腹腔镜下T管放置时间可适当延长。国外推荐腹腔镜探查术后拔管时间为术后6周，大根据我们经验及结合文献报告，我们一般放置3~4周，拔管后均未见胆漏。术后T管留置时间过长，不仅增加了患者痛苦，而且易出现外流，导致生理紊乱，同时可产生并增加胆管感染的机会等，如技术处理不当，反而可引起胆管狭窄等严重并发症。

　　2.5  T管引流与胆总管Ⅰ期缝合：对于两者间的选择，目前仍有争论，焦点是：术后残留结石、胆漏和胆管狭窄。我们对应用胆总管1期缝合的体会是：首先判断术中胆管结石是否已取尽，这是最关键的。所以，我们要求术前经过B超、MRI、CT等检查手段，尽量明确胆管结石的大小、数量、位置。术中所见及取出的结石要求和术前检查相符合，用胆管镜仔细检查胆管上、下端，有条件的也可行术中胆管造影检查。无法确定时，以放置T管为妥。其次，缝合时既要防止胆漏，又要防止术后并发胆管狭窄。我们按有关文献报道的方法连续缝合加涂蛋白胶有效防止了胆漏的发生。腹腔镜下胆囊切除胆总管探查术与传统的开放手术相比具有明显的微创特点，胆总管1期缝合更体现了微创外科的明显优势即创伤轻，痛苦小，并发症少。但技术条件要求高，需要利用腹腔镜及纤维胆管镜操作，要求术者必须有丰富的胆管外科手术经验、纤维胆管镜操作技术，还需熟练掌握腹腔镜外科技术及镜下缝合、打结技术，术前、术后完善的检查及术后ERCP的保障等。本组结果表明，经腹腔镜治疗胆总管结石效果满意。随着广大肝胆外科医生的腹腔镜操作水平的提高及手术器械的改进，LCBDE手术将会越来越普及。

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