经内镜胆道内支架术治疗恶性胆道梗阻的临床应用

　作者：陈文群，杨杰华，杨晓宾，张谦    作者单位：曲靖市第二人民医院 肝胆外科，云南 曲靖 655000

　【摘要】  目的 探讨内镜下胆道支架置入治疗恶性胆道梗阻的操作技术及其临床疗效。方法 对我科2002年1月-2007年12月的49例恶性胆道梗阻患者采用内镜下胆道支架置入治疗，其成功率、支架阻塞时间、并发症进行分析。结果 49例患者支架均一次置入成功。术后2周，血清总胆红素较术前明显下降，塑料支架阻塞时间97～176 d，平均115 d，金属支架阻塞时间136～347 d，平均306 d。早期并发症包括：血淀粉酶升高、急性胰腺炎、胆管炎；晚期并发症有支架阻塞。结论 经内镜下支架置入胆道内引流治疗胆道恶性梗阻创伤小，并发症少，对于不能切除病灶或拒绝接受手术治疗的患者，是一种安全、有效的姑息疗法。

　【关键词】  胆道梗阻；塑料内支架；金属支架；内镜；外科手术

　1  临床资料

    1.1  一般资料  本组患者男32例，女17例，年龄52～76岁，平均年龄64.3岁。黄疸持续时间1～6周，血清总胆红素112.4～487.6 mol/L，直接胆红素81.8～307.6 mol/L，所有患者经在B超、CT及MRCP的基础上ERCP检查进一部明确梗阻部位，其中胰头癌21例，胆总管中下段癌13例，肝门部胆管癌6例，胆囊癌8例，壶腹癌1例。

    1.2  治疗方法  术前给予保肝、全身支持治疗，常规ERCP术前准备，采用直接7.0-12Fr的进口圣诞树塑料支架、国产金属支架。患者予以安定、度冷丁肌注，2％利多卡因局部麻醉后，在电子内窥镜系统EPM-3300(Pentax产品)和岛津800 mA数字胃肠机上进行。经十二指肠乳头插管，行ERCP明确胆道梗阻的部位和范围，行十二指肠乳头括约肌小切开，将导丝越过梗阻部位以上，留置导丝，顺导丝缓慢送入扩张管行狭窄部扩张，选择合适长度的胆道支架，一般支架上端越过狭窄段2 cm为最佳，下端露出乳头外约0.5 cm，将选择好的支架用推送器顺导丝送入胆管抵达预定部位，予以释放。内镜下见胆汁引流到十二指肠。在X线下确认支架置入位置。

    1.3  术后观察及处理  术后观察有无发热、高淀粉酶血症、胰腺炎、胆道感染、穿孔及出血等并发症，并观察术后黄疸、腹痛的情况；术后常规禁食，术后4 h及次晨抽血查淀粉酶，常规应用广谱抗生素、抑酸剂和抑酶药物2~3 d，加强保肝支持治疗，血淀粉酶正常后可进食半流质。

    1.4  随访及疗效判断  术后2周复查肝功能（TB、ALT、AST、?酌?鄄GT、ALP），并观察腹部体征、体温变化，随访12个月。将术前胆红素水平进行比较，均有明显下降。经引流后出现上腹痛加剧伴发热、血清胆红素增高等视为支架阻塞症状。本组49例均置入支架成功。支架置入前平均总胆红素112.4～487.6 mol/L，术后２周平均总胆红素77.2～106.5 mol/L，下降率67.2％。术后肉眼见患者黄疸明显消退或减轻。本组支架置入后患者并发胆管炎１例（2％），高淀粉血症３例（6％），急性胰腺炎２例（4％）。

    塑料支架阻塞时间97～176 d，平均115 d。金属支架阻塞时间136～347 d，平均306 d。

    2  讨论

    恶性胆道梗阻是近年来临床常见疾病，主要病因是胰头癌、胆管癌、肝门部胆管癌及胆囊癌等。大多数恶性阻塞性黄疸患者确诊时已丧失外科根治性手术机会，且多数为一般情况较差的老年患者，同时合并肝功能和凝血机制改变，手术危险性很大。随着内镜技术的发展，内镜下支架置入内引流术能有效解除胆道梗阻，改善了患者的生活质量，延长了生命。本组49例恶性胆道梗阻患者，均在内镜下支架置入成功，置入后2周，血清总胆红素较术前明显下降，解除梗阻疗效确切，有效提高了患者生存质量，延长带瘤生存时间，因创伤小、痛苦少、并发症少，患者易接受。对于手术风险较大或丧失手术根治机会的晚期胆管恶性梗阻患者，此术无疑是一个较好的姑息性治疗手段[2-3]。

    传统对于恶性胆道梗阻的患者基本采用手术或PTCD的方法。多数恶性胆道梗阻患者为老年人，由于胆汁淤积导致高胆红素血症和内毒素血症损伤肝、肾等重要脏器，对手术及麻醉的耐受性差，手术风险极大。Smith等[4]前瞻性地对比了胆肠短路手术和内镜下塑料支架治疗远端胆管梗阻引起的黄疸，认为内镜下支架置入效果不亚于手术，而且并发症少，只是再治疗率高。PTCD因其有创伤，容易脱落，引流范围局限，导致胆汁丢失等缺陷，临床应用受到很大限制[5]。而内镜下支架置入内引流术，重建了胆道的生理通道，无胆汁丢失，符合生理状态。目前，胆道支架置入术已成为治疗恶性胆道梗阻的重要方法[6]。当内镜失败后，可选用PTCD。

    内镜下支架置入内引流术的近期常见并发症为胆管炎、胰腺炎等，远期并发症为支架阻塞。为了减少这些并发症，我们的体会是：①对于硬化型乳头伴有十二指肠乳头或胆总管下段狭窄的患者置入塑料支架要慎重，因为支架卡在乳头口可引起胰液排泄不畅，导致急性胰腺炎发生，本组有1例于术后6 h出现急性胰腺炎症状，给予支持治疗后治愈。②术中应注意无菌操作，各种器械应注意消毒。③注入造影剂的量不宜过多，压力不宜过大，防止胰腺腺泡充盈或胰管反复充盈。最好在透视下注入造影剂，一旦发现胰管显影，应停止再注药。术后可出现一过性的血淀粉酶升高，术后使用生长抑素如善宁、思他宁预防胰腺炎。④医护配合要默契，尽可能缩短内镜操作时间，防止乳头水肿；术后加强抗感染；术中应注意电凝、电切合理应用，出血较多时，可以电凝止血，也可局部喷凝血酶或去甲肾上腺素，亦可用肾上腺素(1∶10 000)黏膜下注射。2例在切开时出现出血，给予喷洒肾上腺素后止血。以上并发症经内科保守治疗均治愈；本组未发生大出血、急性化脓性胆管炎及急性重症胰腺炎等严重并发症。

    恶性梗阻患者支架堵塞主要是由于肿瘤组织从网眼长入或从支架两端长入，或者长期胆泥淤积。据文献报道：7F～12 F塑料支架3个月内的阻塞率为20%～30%，6个月内的阻塞率为60%～70%[7]。本组塑料支架阻塞时间最短为97 d，最长为176 d，与文献报道相似。由于金属支架膨胀后的口径是塑料支架的数倍，而且支架一旦放置，定位准确，不易滑脱，引流效果优于传统塑料支架，广泛用于恶性胆管梗阻的姑息性治疗[8]，但金属支架由于肿瘤组织从网眼长入或从支架两端长入，在阻塞后取出困难。Prat等提出以肿瘤大小来判断预后，如肿瘤直径<30 mm，患者生存期超过6个月，宜选用金属支架[9]。我们认为对于经济许可，预计生存期超过3个月以上的恶性胆道梗阻患者可置入金属支架。而塑料支架价格便宜，易取出，可多次更换，引流效果与金属支架相近，易被有经济困难的家庭接受。

    支架治疗仅能解除胆道梗阻，而对肿瘤本身无作用，因此，对于恶性梗阻患者，若情况允许，为了延长生存期，还应配合化疗和免疫支持治疗。总之，经内镜支架治疗胆道良恶性梗阻安全、有效、并发症少，梗阻段的开通，改善了患者的生存质量。

【参考文献】[1] 钟芸诗，姚礼庆，高卫东，等． 经内镜胆道内支撑术解除恶性梗阻性黄疸的临床应用评价[J]． 中国内镜杂志，2003，9(7)：1-3．

[2] Tibble JA， Cairns SR. Role of endoscopic endoprostheses in proximal malignant biliary obstruction[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg，2001，8(2)：118-123.

[3] 刘厚钰，姚礼庆. 现代内镜学[M]. 上海：上海医科大学出版社，2001：206-215.

[4] Smith AC， Dow sett JF， Russell RC， et al. Randomized trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile duct obstruction[J]. Lancet，1994，34（4）：1655.

[5] Cheng JL， Bruno MJ， Bergman JJ， et a1． Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma：eficacy of self?鄄expandable metallic WaU stents[J]． Gastrointest Endosc，2002，56(1)：33-39．

[6] 谢宗贵，史留斌. 晚期胆管癌的综合治疗[J]. 中国实用外科杂志，2000，20（10）：598-166.

[7] 胡冰，周岱云，龚彪，等. 经内镜放置金属支架24例的体会[J]. 中国内镜杂志，1996，13（2）：70－71.

[8] 龚彪，潘亚敏. 胆管恶性梗阻的金属支架治疗[J]. 中国实用外科杂志，2005，25（6）：334-336.

[9] Prat F， Chapat O， Ducot B， et al. Predictive factors for survival of patients with inoperable malignant diatal biliary strictures：a practical management guideline[J]. Gut，1998，42（1）：76-80.