12例Mirizzi综合征手术治疗分析

　　作者：吕闻耀　　作者单位：浙江省象山县中医院 普外科，浙江 宁波 315700

　　【关键词】 Mirizzi综合征;胆管;创伤与损伤;手术治疗

　　Mirizzi综合征是指因胆囊结石位于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是特殊的胆囊结石，在胆囊切除术中非常少见，处理也相当棘手，故常出现术中措手不及的现象。本科自2000年至今共处理Mirizzi综合征12例，现将手术治疗分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例;年龄35~76岁，其中50岁以下3例。全部病例均有上腹部疼痛、黄疸及反复胆管炎病史;术前肝功能检查有不同程度的血清胆红素、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高;B超检查提示胆囊管结石、颈部结石嵌顿的6例，肝内胆管扩张的5例，胆囊积液增大的8例，胆囊萎缩的2例;B超提示肝总管直径在10 mm以内的9例，余3例内径>1.5 cm;术前4例行CT检查均见胆囊结石，肝总管及肝内胆管扩张但未见结石影;8例行MRCP检查，明确有胆囊结石、肝总管及左右肝管扩张，其中3例可见胆囊管结石向肝总管挤压致肝总管狭窄;2例行ERCP检查，示胆囊管未显影，肝总管外压性狭窄，左右肝管扩张，未见结石影。

　　1.2 手术处理方法 12例均经手术治疗，其中10例直接剖腹手术，2例先行腹腔镜探查。

　　1.2.1 剖腹手术者：?譹?訛3例术中见胆囊管结石挤压肝总管，予单纯结扎胆囊管，术中经胆囊管插入造影管行胆道造影，未见肝总管、胆总管结石影，胆总管下端通畅，未再作胆总管探查;?譺?訛2例胆囊结石嵌顿于胆囊管与肝总管汇合部，并致肝总管壁部分溃疡形成并致瘘，予切除胆囊后，于瘘口内插管造影，肝总管、胆总管未见结石残留，胆总管下端通畅，其中1例因瘘口较小，瘘口直径小于肝总管周径的1/4，故在瘘口直接置入T管引流，术后留置T管6个月;另1例因瘘口直径大于肝总管周径的1/3但小于1/2，用3-0薇乔线间断缝合胆囊壶腹瓣以修补瘘口[1]，再于瘘口远端切开胆总管，置入T管，T管上臂通过瘘口以支撑之，6个月后拔除。2例随访2年以上，无胆管狭窄并发症发生。?譻?訛2例胆囊萎缩，结石嵌顿于颈部并将胆囊管挤压于肝总管上未形成瘘口，但将肝总管、胆总管牵拉成“S”形，几乎无法辨认，险将肝总管误认为胆囊管结扎。经逆行切开胆囊至颈部取出结石，贴近肝总管的囊壁不予切除，烧灼破坏黏膜后间断缝合胆囊管入口，未作胆总管探查;?譼?訛2例胆囊管结石嵌顿压迫肝总管致胆囊肝总管瘘，瘘口已大于胆总管周径的2/3，1例瘘口几乎完全破坏胆总管壁，无法修补，予关闭胆总管远端后，近端与空肠作Roux-Y吻合术。

　　1.2.2 2例先行腹腔镜探查：因术前反复超声检查仅发现胆囊结石，胆总管内径无增粗，入院后经对症处理后黄疸指数、转氨酶下降明显，考虑为胆囊管结石压迫，故行腹腔镜探查。但术中发现1例胆囊颈部结石，致胆囊管与肝总管粘连难以分离而中转开腹，术中仍将肝总管误为胆囊管，险将肝总管结扎，经胆道造影未见结石残留及胆管瘘，肝总管内径约9 mm，轻度裂伤，用4-0薇乔线Ⅰ期间断缝合，未作T管引流;另1例胆囊严重萎缩伴有胆囊胆管瘘及胆囊十二指肠瘘，中转开腹后切除胆囊，行胆总管T管引流、十二指肠修补术。

　　1.3 结果 12例手术中未发生严重胆管损伤事件，1例术后出现胆瘘，每日引出胆汁约300 mL左右，3 d后逐渐减少，2周后拔管出院。全部病例术后黄疸消退，肝功能恢复正常。

　　2 讨论

　　Mirizzi综合征是胆囊结石的少见并发症，占同期胆囊切除术的1.0%～1.7%[2]。胆囊结石如嵌顿于胆囊颈或胆囊管内，有可能造成对肝总管的压迫，使其近端肝总管及肝内胆管扩张，出现急性胆管炎、梗阻性黄疸症状。慢性发作患者，使胆囊与肝总管炎性粘连，引起狭窄、梗阻、扭曲，症状反复发作，如结石长期嵌顿，则可以使胆囊颈或胆囊管与肝总管侧壁发生坏死、溃疡，最后引起胆囊胆管瘘。Csendes将Mirizzi综合征分为四型，Ⅰ型：胆囊管或颈结石嵌顿压迫肝总管(又称Mirizzi综合征原型);Ⅱ型：形成胆囊胆管瘘，瘘口小于胆总管周径的1/3;Ⅲ型：瘘口大于胆总管周径的2/3;Ⅳ型：胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁[3]。按照此分型，本组中Ⅰ型6例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。

　　2.1 术前诊断 Mirizzi综合征术前诊断比较困难，有以下几点要注意Mirizzi综合征可能：?譹?訛胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并伴有梗阻性黄疸;?譺?訛超声检查未发现肝总管、胆总管内结石或扩张，但表现为梗阻性黄疸;?譻?訛肝总管、肝内胆管扩张，但胆总管不扩张。术前可选用ERCP、MRCP对胆管受侵、狭窄及扭曲情况作了解[4]。本组3例术前明确诊断，术前诊断率25%。Mirizzi综合征无特异性诊断措施，术前误诊率极高。误诊原因主要是对Mirizzi综合征认识不足及过于依赖影像学检查。确诊有赖于手术，往往在解剖胆囊三角过程中明确诊断，但有时已发生胆管损伤。对有反复上腹部疼痛、黄疸及胆管炎病史，或表现为梗阻性黄疸但B超提示肝总管、胆总管上段扩张的病例，要考虑Mirizzi综合征的存在，应用CT、MRCP、ERCP等检查，可提高术前诊断率，防止术中胆管损伤的发生。

　　2.2 术中诊断及处理 处理Mirizzi综合征主要是手术治疗，原则是切除病变胆囊、取净结石、解除梗阻、修复胆管缺损及通畅胆汁引流[5]。由于胆囊结石嵌顿，引起炎症常使Calot三角粘连扭曲，解剖不清;形成胆囊胆管瘘后常出现胆囊萎缩，胆囊管缩短、扩张或不复存在，故难以分清胆囊管、肝总管、胆总管之间的解剖关系，在行胆囊切除时无论是逆行或顺行法都极易损伤胆管，而且Mirizzi综合征大都是在术中才发现并明确诊断，常无思想准备，有时甚至已损伤到胆管仍无知觉。为了减少胆管损伤机会，作者认为术中如发现胆囊管与肝总管难以解剖，并高度怀疑为Mirizzi综合征时，应从胆囊底部开始解剖，逐渐向胆总管靠拢，不断辨认胆总管与胆囊的关系。找到胆囊管的汇入部，插入造影管后作术中胆道造影，明确胆管无损伤、无结石无残留后结扎胆囊管。另一常用方法是在胆总管远端较正常处切开胆总管，向上逆向探查，并可在胆总管内置入探条作为标记，然后再进行胆囊切除。如胆囊无法全部切除，可行保留颈部的胆囊大部切除术，残留的颈部用烧灼破坏黏膜后缝闭。对Csendes分型Ⅱ型的应作胆囊切除、经瘘口插管造影，明确胆管无狭窄、无结石残留，并置T管引流;Ⅲ、Ⅳ型因瘘口大，直接修补宜致胆管狭窄，行肝总管空肠Roux-Y吻合术是理智的选择。本组经内引流处理后未发生胆瘘现象。

　　在腹腔镜技术日渐成熟的今天，开展腹腔镜手术的医院胆囊切除绝大部分在腔镜下完成，但Mirizzi综合征对腹腔镜手术仍是极大的挑战，本组2例就是在腹腔镜探查发现为Mirizzi综合征后中转开腹手术。故术前诊断十分重要，对术前怀疑Mirizzi综合征的病例行腹腔镜胆囊切除术要有充分的思想准备，如为Ⅰ型可单纯结扎胆囊管，术中经胆囊管插入造影管行胆道造影，排除胆管结石残留;对Ⅱ～Ⅳ型，尤其是腹腔镜下缝合技术不熟练、解剖不清楚时，要及时中转开腹手术，取净结石，修补瘘口，以免损伤胆管[6]。

　　【参考文献】

　　[1] 任天顺. Mirizzi综合征Ⅱ型的诊治探讨[J]. 肝胆胰外科杂志，2005，17(1)：76-77.

　　[2] Redarelli CA， Buchier MW， Schilling MK， et al. High coincidence of Mirizzi syndrome and gallbladder carcinoma[J].Surgery，1997，121(1)：58-63.

　　[3] 谢贻祥. Mirizzi综合征临床诊治探讨[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19(6)：403-404.

　　[4] 董光，王世山，耿海，等. 快速成形ASE序列在MR胆胰管成像中的应用[J]. 中华放射学杂志，1998，32(9)：593-569.

　　[5] 周旭，易继林，陈强谱，等. 33例Mirizzi综合征手术治疗分析[J]. 中国实用外科杂志，2002，22(4)：234-236.

　　[6] 张启瑜. 钱礼腹部外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：876-877.