腹腔镜诊治腹部外伤

　　　作者：马丹，刘敏，马小干

　　摘要： 目的 研究腹腔镜在腹部外伤诊断与治疗中的价值。方法 回顾性分析58例应用腹腔镜诊断与治疗腹部外伤的效果。结果 经腹腔镜探查58例全部明确诊断。同时进行治疗56例，2例无需手术处理，避免了不必要的开腹手术，中转开腹15例，无并发症和死亡病例。结论 腹腔镜诊治腹部外伤具有安全性高、诊断率高、创伤小的优点，既能避免盲目观察而延误病情，又减少了不必要的开腹。

　　关键词： 创伤; 腹腔镜; 腹部损伤

　　Laparoscopic diagnosis and treatment for the abdominal trauma:report of 58 cases

　　MA Dan,LIU Min,MA Xiaogan

　　(Department of General Surgery,Xinqiao Hospital,Third Military Medical Univercity,Chongqing 400037，China)

　　Abstract： Objective To study the value of laparoscopy in diagnosis and treatment of abdominal trauma. Methods Fiftyeight cases of abdominal trauma diagnosed and treated with laparoscopy were analyzed retrospectively. Results All patients were diagnosed correctly under laparoscopy. Among the 58 patients,56 were treated at the same time,2 did not need treatment,15 were transfered to open operation. No complication and death occurred. Conclusion The diagnosis and treatment of abdominal trauma with laparoscopy is quite safe and correct in diagnosis and the trauma is minimum. The aimless observation and unnecessay open laparotomy could be avoided.

　　Key word： trauma; laparoscopy; abdominal trauma

　　如何对腹部外伤进行早期诊断和早期治疗是临床上较为棘手的问题。怎样把握剖腹探查的时机，避免盲目观察而延误病情; 怎样减少不必要的剖腹探查，减少对患者的创伤是临床研究的热点。腹腔镜为腹部外伤的诊断和治疗提供了新途径。2002年4月～2005年4月我科采用腹腔镜诊断和治疗腹部外伤58例, 效果满意,现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　全组58例,男性45例,女性13例; 年龄15～70岁,平均35岁。其中交通事故伤39例,坠落伤9例，刀刺伤5例，钝器伤5例。受伤至入院时间1～35小时,平均5小时。40例有明显的腹膜刺激征,19例超声示腹腔积液,28例腹穿阳性，8例腹透见膈下游离气体，有失血性休克表现5例。58例全部采用腹腔镜探查，发现肝破裂33例, 脾破裂12例，肠破裂7例,肠系膜血管破裂出血2例，大网膜血管破裂出血2例，腹膜后血肿2例。中转手术15例，其中严重肝裂伤9例, 脾破裂3例，肠破裂3例(其 中结肠破裂1例)，肠破裂合并胰腺损伤1例, 均治愈出院,住院8～15天,其它43例在腹腔镜下进行诊断和治疗,住院3～8天,均治愈出院,无并发症发生。

　　2 诊治方法

　　患者采取全麻、仰卧，开放性腹部损伤者先关闭腹壁裂伤。制造人工气腹后在脐放入腹腔镜进行探查,根据具体情况制作其它操作孔。先行探查以明确诊断，根据情况行腹腔镜手术，无法用腹腔镜进行探查和处理者则中转开腹。

　　结果

　　56例经腹腔镜探查并处理的患者中，2例腹膜后血肿无需处理。24例肝破裂在腹腔镜下止血成功，方法包括电凝、超声刀止血、明胶海绵压迫、缝合、钛夹止血等。8例脾破裂在腹腔镜下行脾切除术(手助腹腔镜)。行腹腔镜肠破裂修补术5例。钛夹制止肠系膜血管破裂出血及大网膜血管破裂出血各2例。以上病例均避免开腹手术。中转手术15例，肝脾裂伤共13例，其中5例有失血性休克表现。肠破裂2例，1例行小肠切除术，1例行结肠修补造口术。1例胰腺损伤行胰尾切除术。

　　讨论

　　1 腹腔镜诊治腹部外伤的优点

　　早期诊断和早期治疗是降低腹部外伤死亡率的关键。传统手段虽然可以对大多数患者作出诊断并进行治疗，但仍有部分患者因为确诊时间过长导致死亡，或因为手术不及时延误了病情，而有的患者又接受了不必要的开腹手术[1]。现代腹腔镜技术的发展为腹部外伤的早期诊断和治疗提供了巨大便利。通过腹腔镜一方面能够清晰、准确地对腹腔内脏器进行探查，对某些开腹手术探查不易看清的部位更能发挥优势，使腹部外伤的诊断更为快捷、准确[2]。特别是在对合并颅脑损伤伴有意识障碍的患者和病情危重的全身多发伤患者不允许进行过多辅助检查的时候，腹腔镜探查的优势更加明显; 另一方面许多开腹手术能够处理的腹部外伤现在都可以在腹腔镜下完成，这使运用腹腔镜治疗腹部外伤成为可能，并且减少了手术对患者的创伤，减少了患者的痛苦，缩短了住院时间[3,4]。对腹腔镜探查后无法在镜下完成的手术可以更加准确地选择剖腹探查的切口，避免了无目的的大切口及延长切口。

　　2 腹腔镜诊治腹部外伤的原则

　　目前公认的腹腔镜探查腹部外伤的适应证有： (1) 患者存在意识障碍，使病史采集和体格检查缺乏资料时;(2) 有腹部闭合性损伤或腹部刀刺伤伤口;(3) 腹部外伤后有难以用其他原因解释的低血压;(4) 怀疑有腹内脏器损伤但常规检查方法不能肯定时;(5) 左下胸刺伤。对以下情况应列为禁忌： (1) 生命征不稳或合并休克、严重的心肺功能障碍;(2) 无法耐受气腹的患者;(3) 有开腹手术史，腹腔黏连较重的患者。在较短时间内出现失血性休克的患者腹腔镜探查不易看清，诊断较为困难，处理上又多有难度，应首选剖腹探查，以免延误手术时机。本组有失血性休克表现的5例患者全部中转为开腹手术，所以对此类患者不应勉强。探查时先窥视全腹, 明确血腹程度、血块所在部位、有无活动性出血、消化道内容物外溢情况。血凝块所在部位多为损伤部位，吸净血凝块即可明确损伤情况。对Ⅱ°以下的肝脾破裂、肠系膜及大网膜的血管破裂出血可采用多种方法(电凝、超声刀止血、明胶海绵压迫、缝合、钛夹止血等)在镜下处理且效果确切。消化道小穿孔在镜下缝合修补也较为适宜，探查肠管时应用2把肠钳钳夹肠壁交替前进，可防止漏诊，对肠系膜缘的血肿应打开系膜探查。术中如吸净出血后未发现出血点可放置引流管进行观察。下腹部的腹膜后血肿多为骨盆骨折引起，不需特殊处理，放置引流管即可。左下胸刺伤易合并左侧膈肌损伤，腹腔镜可明确诊断并同时进行修补。探查时若发现以下情况应及时中转为开腹手术： (1) Ⅱ°以上的肝脾破裂;(2) 较大的消化道破裂穿孔;(3) 结肠损伤;(4) 对可疑胰腺损伤的患者应打开胃结肠韧带探查，若镜下处理困难应中转开腹，以免漏诊出现严重后果[5];(5) 上腹部的腹膜后血肿有学者认为可采取腹膜后血肿开窗观察，但多数报告认为可靠性不高且一旦漏诊后果严重，故多主张中转手术[6]。

　　腹腔镜是集诊断和治疗为一体的现代外科微创技术，将它运用于腹部外伤具有安全性高、准确性高、并发症少、死亡率低的优点。它既能快速作出诊断，为救治患者争取时间，又能避免不必要的开腹手术或为开腹手术指明方向。但同时也应看到它也存在费用较高、缺乏手感触摸功能、无法完成较大手术等缺点，所以运用腹腔镜诊治腹部外伤既要掌握好适应证又要善于和常规方法相结合。相信随着腹腔镜技术的发展，它在诊断和治疗腹部外伤中必将发挥更大作用。

　　参考文献：

　　[1] Simon RJ,Rabin J,Kuhls D.Impact of increased use of laparoscopy on negative laparoscopy rates after penetrating trauma[J].J Trauma,2002，53(2):297.

　　[2] Sanna A,Adani GL,Anania G,et al.The role of laparoscopy in patients with suspected peritonitis：experience of single institution[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2003，13(1):17-19.

　　[3] Ruh J,Paul A,Dirsch O,et al.Laparoscopic resection of perforated Meckel's diverticulum in a patient with clinical symptoms of acute appendicitis[J].Surg Endosc,2002，16(11)：1638.

　　[4] Navsaria PH,Graham R,Nicol A.A new approach to extraperitoneal rectal injuries：laparoscopy and diverting loop sigmoid colostomy[J].J Trauma,2001，51(3):532.

　　[5] 宋占文,董国生,周先亭,等.严重胰腺损伤的诊断与手术策略[J].中华普通外科杂志,2001,16(8):498-499.

　　[6] 黄华,徐旭.腹部外伤的腹腔镜诊断与治疗[J].中国内镜杂志，2003，9 (7):28-30.