建国以来我国在四肢骨关节严重创伤致残修复与重建的研究进展

　　作者：范启申　　作者单位：山东省潍坊市第89医院全军创伤骨科研究所，261021

　　【关键词】 四肢 骨关节 严重创伤 致残修复 重建

　　建国以来，随着交通工具迅速发展、工农业机械化程度提高、民用炸药的大量应用，四肢严重创伤的病例在增加，骨关节开放骨折病人颇为常见，致残后严重影响生产或劳动。在如此众多的损伤病人中，在抢救生命之后，更好的进行组织结构的修复与功能重建，减少残废，尽最大可能恢复肢体功能，是我们的重要任务。建国以来，尤近30年来由于改革与开放，在严重创伤骨与关节致残修复与重建领域中取得了很大进展。至2009年4月仅本院全军创伤骨科研究所有床位450张，应用显微手术修复肢体创伤45 636例;应用微创手术重建肢体创伤15 698例。现将本院治疗经验，结合文献报道，重点介绍肢体骨与关节严重创伤致残功能修复与重建研究进展。

　　1 严重创伤骨关节肢体畸形矫正与重建

　　四肢骨关节严重创伤，尤其伴有骨折的毁损伤，由于血管损伤严重且广泛，致使血运很难建立，部分病例截肢;在保存肢体的病例中，由于当时肢体缺血时间长，有些病例手或足部，由于缺血肌挛缩，形成严重畸形，功能丧失，残废率高，对这部分病例如何恢复功能有不少研究(图1)。范启申等(1992)[1]应用显微外科技术对144例手和足部严重畸形伴皮肤缺损进行修复，并进行了感觉功能重建，改善了手、足部感觉功能，其中手部93例，足部51例。手术方法：(1)带感觉神经皮瓣转移：此手术是将供区带感觉神经血管的皮瓣转移至手或足部，多取自桡尺动静脉或胫前后动静脉并含有知名感觉神经的皮瓣，43例;(2)吻合感觉神经的皮瓣移植：从远位供区取带感觉神经的皮瓣与受区的血管感觉神经吻合，其中吻合前臂外侧皮神经的前臂皮瓣26例，上臂内侧皮神经上臂内侧皮瓣5例，上臂外侧皮神经上臂外侧皮瓣1例，股外侧皮神经阔筋膜皮瓣7例，隐神经膝内侧皮瓣5例，腓浅神经足背皮瓣18例，腓浅神经及第2趾固有神经第2趾并足背皮瓣19例，前臂外侧皮神经前臂皮瓣与腓浅神经足背皮瓣串连2例。随访2～5年，皮瓣外观良好，皮瓣痛、温、触觉均恢复正常，2点辨别觉手部为15～20 mm，足底30～40 mm;(3)感觉神经植入与皮瓣移植：很多皮瓣由于无与血管蒂同方向的感觉神经，仅能吻合血管而不能吻合神经，故移植的皮瓣为无感觉神经皮瓣，在此情况下将受区的感觉神经植入至移植的皮瓣内，使无感觉神经皮瓣重建感觉功能。将皮肤缺损区附近的知名感觉神经，解剖并转移至伤口内，其长度能达到皮瓣的中心，如神经长度不够时，可行游离神经移植，于显微镜下将该神经按束或束组解剖。然后将神经束分别植入至皮瓣真皮下层洞穴内，本组18例。随访2～3年，皮瓣恢复感觉情况同吻合感觉神经皮瓣，皮瓣覆盖情况满意。邱林(2002)[2]报道应用膝内侧筋膜皮瓣修复儿童膝以下创伤后皮肤软组织畸形14例，皮瓣面积11 cm×4 cm～14 cm×11 cm，蒂长4 cm～8 cm。方法：隐动脉自膝上15 cm处的股动脉发出，沿途分出许多小分支，分别营养膝上8 cm、小腿中下1/3前内侧皮肤。以健侧或同侧隐动脉走行为轴设计皮瓣，切开皮瓣边缘至深筋膜，在肌膜与深筋膜间紧贴肌膜锐性分离，从远向近掀起含有隐动脉、大隐静脉和隐神经的筋膜皮瓣，将蒂部筋膜皮瓣内卷成管状，蒂部缝合困难时，以全厚植皮覆盖。同侧转移者，将皮瓣转移覆盖创面;交腿转移者将患肢膝关节屈曲，皮瓣移至受区，覆盖创面，3～4周断蒂。随访3个月～6年，马蹄足矫正，膝及踝关节恢复功能位，行走平稳。

　　2 开放骨折伴有皮肤缺损的修复与重建

　　在严重创伤中，致死率最高的是颅脑伤及胸腹联合伤，而致残率最高的是四肢伤及脊柱伤。由于肢体接触外界机会多，开放骨折伴有皮肤缺损的发生率高，这个领域的修复与重建取得很多进展。

　　骨支袈的修复或重建：在肢体骨折的修复中，20世纪50～90年代很长一段时间内，AO学派强调骨折解剖对位与坚强的内固定，但骨折时常发生不愈合或迟缓愈合。因此学者们研究如何改进手术方法及选择最佳内固定方法，20世纪90年代后，BO学派提出新概念，即骨的生物力学特性，要保护骨折周围的骨膜、血管及肌肉，少破坏骨折的内环境，使骨折的血液供应得到很好的保护。根据这种理念，发明了一些新的内固定、外固定器械;并改进了手术操作，即微创手术，不剥离或微剥离骨膜，在骨膜外放置内固定物;不强调解剖复位，尽力避免加重局部损伤，从而减少固定中应力遮挡效应，保护骨折局部生理微环境，有利于骨折愈合，大大减少了残废率。目前骨折固定物最佳选择：(1)固定牢固;(2)符合生物力学特性;(3)材料性能优良;(4)手术次数少;(5)创伤小，血供破坏少;(6)价钱实惠;(7)乐意接受。

　　骨的连续性重建后，早期用皮瓣修复皮肤缺损：四肢开放骨折伴有皮肤缺损，多数学者主张早期闭合伤口，减少伤口感染与骨髓炎的发生，减少残疾率。甚至于骨折不治疗也要闭合伤口，皮瓣是闭合伤口的最好的方法(图2)。但巨大伤口及大面积皮肤软组织缺损的修复是一个难题，自从harii、(1972，1974)、daniel和杨东岳(1973)报告吻合血管的皮瓣移植成功后，陆续研究出皮瓣80种(双侧)、肌皮瓣56种(双侧)。在应用中又于上述部位衍生出静脉皮瓣、静脉动脉化皮瓣、超薄皮瓣、预制皮瓣、皮神经营养血管皮瓣、穿支皮瓣、联合皮瓣，通过手术处理还有串联皮瓣、并联皮瓣、组合皮瓣等，经临床应用修复各种复杂创面，基本解决了创伤骨科修复中的难题，已取得了成功经验。尤其近30年来，皮瓣从供区大量开发、皮瓣命名、临床适应证、最佳皮瓣的选择、皮瓣成功的关键到个性化的设计均有了进展。范启申[3]对躯干部及大腿上段较隐蔽部位的皮瓣，采用吻合血管的方法对手部合并前臂较大范围骨外露创面的修复进行研究。设计了吻合腹壁下血管的胸脐皮瓣，最大面积能切取46×20 cm，一次能修复手部或手部合并前臂的创面138例，还采用吻合旋股外侧血管及股外侧神经阔筋膜皮瓣136例，吻合肩胛下血管的背阔肌皮瓣63例，吻合胸外侧血管的侧胸皮瓣28例。选用躯干部及大腿上段皮瓣，因其具有下列独特优点：(1)供应皮瓣血管束来自周围大血管始部，血管正常且粗大，成功率高;(2)供应皮瓣血管走行于肌间隙，术前未受损伤或经反复静脉穿刺，血管质量高，术后不易痉挛或栓塞;(3)皮瓣面积大，能满足覆盖手部或手合并前臂创面，避免使用组合皮瓣的复杂及吻合血管的风险;(4)血管蒂长，胸脐皮瓣的血管蒂长达19～22 cm，利于血管的搭配与吻合;(5)供区隐蔽，不牺牲主要血管神经，对肢体血运及感觉无影响，病人乐意接受。曾博龙等[4]应用双侧胸脐皮瓣修复手及前臂骨外露创面10例，创面大小：手及前臂掌面：(12～21) cm×(5～8)cm。手及前臂背面：(18～21) cm×(5～8) cm。皮瓣大小：双侧(18～27) cm×(7～10)cm，蒂长4～6 cm，全部获得成功。张功林等[5]应用腹股沟皮瓣联合脐旁皮瓣带蒂移植修复手部与前臂创面1例。肖鹏等[6]应用改良筋膜蒂腹部皮瓣的临床应用修复前臂大创面。尚宇阳等[7]对1例从肘至指尖背侧皮肤及软组织缺损，其面积55 cm×13 cm，设计由下腹部、脐旁、侧胸及背阔肌组成的联合皮瓣，其长为60 cm，下腹部为皮瓣蒂部，由远向近掀起皮瓣，背阔肌皮瓣为游离端，内含胸背动静脉及神经，胸背动静脉及神经分别与受区肘部桡动脉、头静脉及桡神经深支吻合，皮瓣与受区皮肤缝合，术后3周断蒂，修复手部远端，2个月后上肢功能及外形恢复较好。范启申等[8]根据肩胛下血管分支旋肩胛血管、侧胸血管、胸背血管的解剖特点，设计了吻合肩胛下血管的肩胛侧胸联合皮瓣，用侧胸皮瓣覆盖手背创面，肩胛部皮瓣覆盖手部掌侧创面，完全能闭合手部或手部合并前臂创面，获得较好效果。本法优点：(1)以旋肩胛血管为轴能切成肩胛部皮瓣，以胸背血管或侧胸血管为轴能切成侧胸皮瓣，而旋肩胛血管与侧胸血管(胸背血管)共干于肩胛下血管，以肩胛下血管为蒂能制成肩胛-侧胸联合皮瓣(或肩胛部皮瓣、侧胸皮瓣)，吻合一组血管(肩胛下血管)比组合皮瓣中吻合多组血管风险性小，成功机会大;(2)皮瓣供皮面积大，本组联合皮瓣最长能切取达70 cm，这是文献报道中吻合血管的皮瓣中最长皮瓣，能很容易覆盖全手或全手合并前臂皮肤缺损;(3)血管蒂位于联合皮瓣的偏中心，血管与腕附近桡或尺血管吻合后，2个皮瓣易于分别覆盖手背部、手掌侧创面。张全荣等[9]对全手皮肤脱套伤的处理：(1)甲瓣带足背皮瓣(8 cm×6 cm)～(6 cm×5 cm)加单侧股前外侧皮瓣(20 cm×10 cm)～(24 cm×12 cm)4例;(2)甲瓣带足背皮瓣(7 cm×4 cm)～(7 cm×6 cm)加双侧股前外侧皮瓣瓦合修复(10 cm×20 cm和12 cm×22 cm)2例;(3)甲瓣带足背皮瓣(7 cm×4 cm)加侧胸腹联合皮瓣(42 cm×11 cm)修复1例。血循环重建：一种方法利用桡动脉远近端作为2块以上组织的供血动脉，使2块组织各有独立的供血系统，尽量不破坏尺动脉;另一种方法为串联法，利用足背皮瓣的足背动脉、大隐静脉与桡动脉、头静脉吻合为主体，而次体皮瓣组织的血管与其足底深支吻合，皮瓣静脉与手背静脉吻合。考虑到皮瓣的感觉和血供，不做分指术，但2～5指是并指状且显臃肿，只要虎口开大满意，不必做皮瓣整形术。另外手指及手掌部皮肤缺乏纵行纤维束，在持物时易滑动，有待进一步改进。徐雷等[10]用5块组织移植修复全手皮肤撕脱伤1例：左手腕上3cm以远皮肤全部撕脱，指神经、指动脉均撕脱，1～5指骨、伸屈肌腱、大小鱼际肌及手内在肌完整。取左侧甲瓣再造拇指，左侧第2足趾再造中指，右侧第2足趾再造环指(剔除示、小指)。双侧股前外侧皮瓣修复手掌、背侧创面。血循环重建：通过尺桡动脉重建组合移植组织的动脉弓，分别建立组合移植各组织的静脉汇流系统。图1 左前臂尺桡骨折夹板固定致伏克曼氏肌挛缩2年，修复1.5年手部功能恢复 图1a 术前手部畸形 图1b 胸脐皮瓣修复 图1c、d 手部功能恢复 图2 左小腿拖拉机轮捻挫伤2 h,急诊用皮瓣修复创面2年后功能 图2a、b 左小腿创面 图2c 胸脐皮瓣设计 图2d 3年后小腿外观

　　3 严重创伤后肢体骨关节大范围外露修复

　　四肢创伤后，由于手足背部、小腿内侧及前侧因软组织少，严重创伤后常致皮肤软组织大范围缺损，骨与关节外露，用有血运皮肤覆盖困难，尤其小腿及足部由于缺乏良好的皮肤覆盖，小腿废用，有些病例截肢;有些病例手、足部完整，血运及感觉正常，仅为骨胳长段骨外露，病人拒绝截肢，但严重残废，恢复劳动力相当困难(图3)。范启申等(1998)[11]报道应用皮瓣覆盖大范围胫骨外露的方法：(1)胫前、胫后血管顺或逆行供血的游离皮(肌)瓣移植修复术：本组317例，皮(肌)瓣均成活;(2)腓肠肌血管供血的游离皮(肌)瓣移植修复术：本组20例，其中17例选用腓肠肌内侧头血管，3例选用腓肠肌外侧头血管;(3)双小腿平行位，对侧胫后血管桥接组合皮瓣移植术[12]：我们于1985年10月国内首次采用双小腿平行位，用对侧胫后血管与皮瓣的血管桥接吻合，于1987年报道。在适宜的供区切取皮(肌)瓣，将皮(肌)瓣移植到患小腿覆盖创面。在双小腿平行位，健侧胫后血管与移植皮(肌)瓣血管吻合。在双小腿平行位用石膏或外固定架、绷带固定。4～6周后在靠近患小腿创面切断桥接皮管(含胫后血管)，再将皮管剖开，将皮管皮肤及胫后血管再缝回对侧小腿，恢复健侧胫后血管循环及皮肤外观，为“暂借血供与皮肤”。打破了传统小腿交叉手术模式。双小腿平行位桥接皮瓣的适应证很严格：(1)患侧小腿主要血管均损伤伴长段病理改变，足部血供差，如选用患肢残存血管，手术时破坏局部，易引起足部或小腿坏死;(2)已行游离皮(肌)瓣移植失败，血管炎性反应重，再行皮(肌)瓣移植血管搭配与吻合困难，其他血管，不论顺或逆行供血均不能作受区血管吻合;(3)需行长段动静脉移植，血管吻合口的位置因部位(如腘窝处)较难完成吻合，或移植的静脉通道长，扭曲、压迫等不易预防，失败机会多;(4)因损伤或多次手术，双下肢浅静脉破坏或已应用，不能再作移植用，而上肢浅静脉备作术后输液治疗等不能切取。

　　4 严重创伤后肢体骨关节与皮肤复合缺损修复与重建研究

　　四肢严重创伤后常致开放骨折并大面积皮肤、肌肉、血管与骨骼等多元组织缺损，急诊处理困难，有的病例截肢，有的病例经综合处理，勉强保存肢体，但遗留长段骨缺损并复合皮肤软组织缺损，使修复颇为困难，致严重肢体残废(图4)，丧失劳动或工作能力。范启申等(2003)[13]报道小腿骨骼与皮肤复合缺损治疗68例。皮肤缺损面积25～35 cm×8～12 cm，骨缺损长度5 cm以下5例，6～12 cm 63例;急诊1例，晚期67例;男60例，女8例;病程2 h～9个月。病因：车祸伤50例，炸伤3例，砸伤15例。因胫骨是负重骨、其缺损长度在6 cm以上者，均选用吻合血管腓骨移植，采用单或双腓骨移植重建;缺损长度在5 cm以下者，选用髂骨、肩胛骨移植重建。随访4～8年，5～8个月均骨性愈合，2～3年移植腓骨增粗。修复方法：(1)骨骼与皮肤复合缺损分期修复与重建术：有些病例伤口有炎症，先需用皮(肌)瓣先修复皮肤软组织缺损，在创面炎症彻底治愈6个月后再选择最佳供骨，行骨缺损修复;(2)骨骼与皮肤软组织复合缺损同期修复与重建术： 5 cm以下骨缺损，选用吻合血管髂骨、肩胛骨携带皮瓣移植重建;6 cm以上骨缺损选用吻合血管长段腓骨携带较大皮瓣修复与重建，其中有腓骨皮瓣，腓骨组合皮瓣，双段腓骨皮瓣，双段腓骨组合皮瓣。腓骨携带皮瓣，不仅能覆盖伤口，还能监测腓骨血供。通过皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈试验，能及时发现移植腓骨的血管危象，及时探查血管，恢复移植腓骨血供，确保移植腓骨成功。曾炳芳(1999)[14]报道应用显微外科技术治疗39例肢体骨骼与皮肤复合缺损，其中上肢7例，下肢32例。游离移植背阔肌皮瓣后又游离髂骨4例，肌皮瓣大小10～12 cm×16～20 cm，骨缺损长度2～4 cm;游离髂骨皮瓣7例，髂骨块长6～10 cm，皮瓣8～10 cm×10～16 cm，移植腓骨皮瓣6例，腓骨长度12～16 cm，皮瓣6～8 cm×12～14 cm;组合移植背阔肌皮瓣与移植腓骨20例，腓骨长度7～22 cm，背阔肌皮瓣7～20 cm×14～30 cm;组合移植双背阔肌皮瓣与移植腓骨2例，背阔肌皮瓣大小分别为12 cm×12 cm、11 cm×20 cm与15 cm×30 cm、16 cm×34 cm，腓骨长度分别为12 cm与20 cm。结果：游离组织移植完全成活30例，9例肌(皮)瓣的远端局部浅表皮肤坏死，术后12～18周移植骨与宿主骨连接，平均随访3年6个月，肢体均恢复有用功能。

　　图3 大范围骨外露的覆盖 图3a 胫骨外露 图3b 皮瓣设计 图3c 皮瓣掀起 图3d 创面完全覆盖 图4 骨骼与皮肤复合缺损分期修复与重建 图4a 骨骼与皮肤复合缺损先用皮瓣修复创面 图4b 创面覆盖后8个月 图4c 对侧小腿切取腓骨切口 图4d 移植13 cm腓骨 图4e 2年移植骨愈合

　　5 肢体长骨大段骨坏死治疗研究

　　前臂及小腿由于软组织较少，在严重皮肤软组织挤压、撕脱伤后，致皮肤软组织缺损，尺、桡骨或胫、腓骨裸露，如在急诊或早期裸露的骨骼未行皮(肌)瓣覆盖，待3周以后，则裸露骨骼干燥、变白、变黑，即骨坏死，手部或小腿废用，有些病例截肢;有些病例由于手或足部完整，血运及感觉好，肢体长度正常，病人拒绝截肢，但手或足部功能受限。对此类病例，如何治疗骨坏死，保存肢体，的确是一个难题。陈锦河等(1999)[15]用皮瓣转移治疗四肢烧伤后骨外露28例，骨外露与坏死面积为1.5 cm×3.0 cm～15 cm×18 cm，软组织缺损面积为3.5 cm×5.0 cm～18 cm×12 cm。肱骨1例，尺桡骨5例，掌指骨19例，胫腓骨3例。皮瓣全部或基本成活27例，皮瓣部分坏死1例。坏死骨处理：凿除部分皮质骨，明显碳化骨尽可能凿除，钻孔至髓腔，使皮瓣基底与髓腔建立血运，促进死骨修复。范启申等(1998)[16]报道应用显微外科技术治疗胫骨大范围外露322例，骨外露面积为12 cm×3 cm～24 cm×3.5 cm。从坏死胫骨段取病理再证实为骨坏死后，对坏死骨周围进行清创，用血运丰富皮(肌)瓣覆盖坏死胫骨段，经5～8年随访，坏死骨段成活，骨髓腔再通。范启申(2002)[17]，报道当胫骨长段骨坏死，有时竟达胫骨全段骨坏死;伴有比坏死段还要巨大的皮肤软组织缺损;骨裸露时间长;骨坏死段黑色或白色，用咬骨钳不能咬掉，骨质很硬;单纯用皮(肌)瓣覆盖不能生效，此类骨坏死段治疗更为棘手，采用坏死胫骨段纵向部分切除加皮(肌)瓣覆盖术(图5)：即将裸露胫骨坏死段前2/3部分纵向切除，再用皮(肌)瓣覆盖，其后侧1/3的胫骨由于与肌肉附着多为活骨，要予以保留，使成为小腿支架，因此造成胫骨纵向2/3部分缺损。结果：在皮(肌)瓣覆盖后，行X线片随访，残留的坏死骨复活，有的仍为坏死骨者，在坏死骨周围有纵向新骨形成，1～1.5年新生骨形成坚硬包壳骨，逐渐填充胫骨纵向缺损，新生的胫骨与原胫骨等粗。2年后包壳骨内仍有明显死骨者，可将包壳骨开窗，取出死骨，则胫骨变成正常骨，为功能恢复创造了条件(图5)。

　　6 严重创伤后长骨大段缺损的修复与重建

　　作者将>10 cm骨缺损称为大段缺损，下肢股骨、胫骨缺损较常见，在这种严重创伤中除了骨缺损外，多伴有整个肢体或大部肢体皮肤肌肉、血管、神经损伤，存在广泛瘢痕，在这种情况下也难以用传统的截骨外固定架牵引延长治疗。如此长的粗骨缺损，用自体骨无类似皮质骨移植修复;用自体松质骨移植修复，缺乏支撑力，用骨量大，植入骨易吸收;用异体骨移植修复，易产生排斥反应，感染机会多，愈合时间长，失败率高;用人工骨替代修复，由于缺乏适宜材料，且排斥反应及骨愈合等问题未能解决，应取慎重态度;用组织工程培育的骨修复长段粗骨缺损，目前还不能实现，因此修复的难度很大[18]。Talor(1975)报道用吻合血管的自体单腓骨移植修复，但修复粗骨(股骨、胫骨)时显的太细，容易折断，Zumiott (1994)报道重建胫骨后骨折率21%[19];于仲嘉(1984)报道采用吻合腓血管的双侧腓骨移植修复，由于双腓骨间有双骨膜相隔，2根骨骼很难相互愈合在一起，坚固度低也容易骨折;因此能否通过吻合血管与塑制骨膜的方法，将2根或两段腓骨组合成1根粗骨，类似一个骨膜包裹的骨骼，即达到增粗腓骨，适宜粗骨缺损的修复，又能增强腓骨的强度，预防骨折的发生。范启申(2000)报道带血运骨膜内组合双腓骨重建长骨大段缺损[20]，其方法(图6)：一侧腓骨可切成带血管30 cm长的腓骨段，如骨缺损15 cm以下，可将一侧腓骨切成双段移植，如带观察血运皮岛或皮瓣，最好将皮瓣的血管蒂设计在近段腓骨的腓血管上。如骨缺损在15 cm以上，在一侧腓骨切取双段腓骨其长度困难，可在双侧腓骨切取需要长度与皮瓣。将腓骨段前内侧骨膜纵行切开并将骨膜推至两侧骨嵴，显露出前内侧骨皮质。将两段腓骨折叠，使其前内侧骨皮质对合，缝合相对骨嵴游离的骨膜缘，使其组合成一个大骨膜包裹的双段腓骨即粗骨。双段腓骨端钢丝固定。当双段腓骨折叠后其远端腓血管袢制成“U”形，勿形成锐角，使双段腓骨的腓血管呈平行状态，保证供血不受影响[21]。将组合腓骨插入胫骨缺损两断端间并内固定(图6)。在显微镜下将腓血管与胫前或胫后血管吻合。本组34例，男27例，女7例。年龄14～48岁(平均23.5岁)。骨缺损部位：股骨干8例，胫骨干26例。骨缺损的长度7～25 cm。按上述手术方法，移植双腓骨段长度10～27 cm。单侧取带腓血管的腓骨截成双段28例，双侧取带腓血管的腓骨6例。所截取的双腓骨段要比骨缺损长2 cm以上。先将腓血管制成“U”形，再将双腓骨的骨膜纵行缝合，使其形成一个骨膜包裹的粗骨。用携带的皮瓣或皮岛能直接观察移植骨的血运。随访4个月～8年，随访4年以上27例。4～8个月骨性愈合23例，1年后骨性愈合11例。由于供区在切取腓骨时，于外踝上用一螺丝钉将腓骨固定于胫骨上，踝关节稳定，伸屈正常，长屈肌肌力5级，功能恢复满意。

　　图5 左股骨大段坏死外露5个月，坏死骨段纵行切除，用皮瓣覆盖后在原残留骨上成骨很好 图5a 左股骨大段坏死外露 图5b、c 手术模式 图5d 术后小腿外观正常 图5e 术后3年胫骨正常粗 图6 带血运的骨膜内组合双腓骨重建大段骨缺损，左小腿创伤10个月，胫骨缺损14 cm，用本法重建后2年移植的骨完全愈合 图6a～c 手术模式 图6d 胫骨缺损14cm 图6e 骨膜内组合双腓骨 图6f 术后2年骨完全愈合

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