急性脑梗死血压和颅压的控制
发表时间：2012-03-08 浏览次数：507次
作者：赵晓伟,赵晓宏 作者单位：朔州市朔城区人民医院，山西 朔州 036002
【关键词】 急性脑梗死,血压,颅压
脑梗死急性期对血压和颅压的控制极为重要,若措施得当,可大大降低病死率和致残率。笔者结合临床工作经验总结体会如下: 脑梗死急性期对血压和颅压的控制极为重要,若措施得当,可大大降低病死率和致残率,笔者结合临床工作经验总结体会如下。
1 血压的调整
1.1 低血压 急性脑梗死低血压很少见,但后果严重,若发现应迅速查明原因，其最常见原因是血容量减少,可迅速补充血容量或应用升压药物使心输出量恢复到最佳状态。
1.2 高血压 多数脑梗死急性期血压较高,原因有:原有高血压;体内儿茶酚胺类分泌应激性增多;颅内压升高后维持脑灌注压的一种代偿性反应;脑缺氧时的代偿反应;疼痛刺激、情绪紧张、环境噪杂等所致;膀胱的过度充盈使血压反射性升高,此种原因往往被忽视。
1.3 高血压控制原则 急性脑梗死时血压过高可加重或诱发脑出血,或加重脑缺血、水肿,血压降得太快、太低,则可使梗死面积扩大,症状加重。因为患者多有长期高血压史,血管自动调节能力的下限业已升高,血压相对较低会影响脑灌注量,且急性期病灶周围血管处于麻痹状态,脑灌注量对血压有明显的依赖性，故绝大多数高血压不需治疗,而以降颅压、稳定情绪、改善环境、积极排尿等处理为主，使用降压药的指征为平均血压[( 收缩压+ 舒张压×2)÷3]>130 mmHg或收缩压>220 mmHg[1]。选择药物原则上应选用缓慢降压药,如压宁定、依那普利等,避免作用剧烈药物。病情稳定后(7 d～10 d)血压仍高者,可口服缓和降压剂如长效氯氮的平等。
2 高颅压的处理
急性脑梗死1周内死亡的常见原因是脑水肿和颅内压升高,多发生在较大颅内动脉闭塞和大面积梗死或小脑梗死者。高峰期多在发病后3 d～5 d,重症者可发生中线结构移位,甚至脑疝，所以脑梗死急性期治疗的首要措施是控制颅内高压和脑水肿。
2.1 处理原则 脱水降低颅内压;注意避免缺血恶化;预防脑疝。
2.2 效果评定 有效的脱水降颅压应达到：意识状态稳定、好转;生命体征(血压、脉搏、呼吸、瞳孔) 正常;眼球稍凹陷,张力低;皮肤弹性无明显减退。
2.3 药物选择与用法 临床脱水降颅压多应用20%甘露醇、50%葡萄糖及速尿等。前者为首选,其除了具有确切的脱水、降颅压、改善脑水肿疗效外,尚可降低红细胞压积与红细胞及血小板聚集性,增强红细胞变形性,增加微循环灌注,清除再灌注后损伤所产生的氧自由基等[2]。一般多采用联合用药,交替应用,可减少单一药物用量,降低其副作用,发挥协同作用，具体用量视病情不同而异,笔者多采用20%甘露醇125 ml/ 次，50%葡萄糖100 ml+速尿20 mg～60 mg,1次/4 h～1次/6 h,交替应用,效果颇佳。
2.4 脱水治疗中的注意事项 防止和纠正水、电解质紊乱,防止脱水不足或脱水过度,后者出现的脉细弱、血压降低、意识障碍、躁动等低颅压综合征与颅压高非常相似,尤应注意;视尿量和血生化酌情补钾、钠盐;心功能不全者慎用高渗脱水剂;防止甘露醇用量过大导致血尿和肾损害。
2.5 手术治疗 对于脑半球或小脑大面积梗死压迫脑干时,脱水治疗无效,应及时手术治疗。手术减压可挽救生命,但可有严重并发症或遗留严重残疾。总之,急性脑梗死治疗中对血压和颅压的控制十分重要,也很复杂,应视具体病情不同,综合考虑其病理生理过程、治疗作用和不良反应、预后等,抓住主要矛盾,权衡利弊,具体对待,不可墨守成规,以期获得最佳疗效。
【参考文献】
[1] 中华医学会神经病学分会.对急性缺血性脑血管疾病患者处理的建议[J].中华内科杂志,1998,37(11)：727728.
[2] 李建章.脑血管病治疗进展[M].北京:学术期刊出版社,1990：5578
