汶川地震创伤救治的启示

　　作者：刘晋才,黄旭东,沈岳　　作者单位：第三军医大学大坪医院,重庆

　　【摘要】 本文对汶川地震创伤救治的经验进行了总结：(1)伤员分类是救治的重要步骤;(2)实施分级救治伤员后送是必需的;(3)救治要坚持生命第一，肢体第二的原则;(4)四肢开放骨折处理的最佳方式是外固定架;(5)早期预防感染，警惕特殊感染的发生;(6)建立一支常备不懈的医疗应急分队。

　　【关键词】 地震伤,创伤救治,分级救治

　　Abstract： This article summarized experience of trauma treatment in Wenchuan earthquake:(1)Casualty classification is a key treatment step;(2)Casualty evacuation is necessary for implementing grading treatment;(3)The principle that life first and body second should be insisted;(4)External fixation is the best way to deal with open fracture of limb;(5)Early prevention of infection and attention should be paid to the occurrence of special infection;(6)The medical emergency division should be established and ever prepared.

　　Key words:earthquake injury;trauma treatment;grading treatment

　　5.12汶川大地震，这是一场突如其来的灾难，面对灾难，伤员的救治经历了严峻的考验[1]，医务人员日以继夜的工作，克服了一个又一个难以想象的困难，挽救了无数灾区伤员的宝贵生命，这是一个令人难忘的过程，有很多经验值得总结。

　　1 伤员分类是救治的重要步骤

　　地震灾害是一类特殊的致伤因素，伤员数量大[2-4]，受伤的种类复杂，救治力量有限，救治时间紧迫，因而产生了救治需要与可能之间的矛盾，重伤员和轻伤员救治之间的矛盾，部分伤员与全体伤员之间的矛盾。在德阳很多医院在震后48小时内，到达的伤员多达1200人，我院医疗队在第一时间到达灾区某医院时伤员在门诊已达数百人，就诊的场面是混乱的。在这种情况下，按照平时就诊模式解决面临的问题肯定是行不通的，事实上对于没有经验的医院，在这种情况下如何更好的救治伤员是有很大困难的。为了解决这些矛盾,医院首先必须对伤员进行迅速的分类，区分轻重缓急，把需要紧急抢救的伤员分出来，特别是休克和出血的伤员;把需要立刻手术的伤员分出来;确定伤员救治的措施，分类工作做好了，可以保证在伤员众多条件下，合理使用医院的人力物力，有条不紊地进行救治工作，从而提高工作效率和质量。我们的医疗队面对这种情况，首先将野战情况下伤员分类的方法应用到地震伤员的救治上，将富有经验的野战外科专家级的医务人员投入伤员的分类，对伤员进行了迅速合理的救治，并把战时伤员分类的伤标用于地震伤员的分类。

　　2 实施分级救治伤员后送是必需的

　　伤员的后送是完成分级救治的重要手段。将没有生命危险但仍需继续治疗的伤员后送，一是为了减轻前方的压力，让等待治疗的伤员得到更好的治疗，二是为前方医院腾出更多的床位，使其能处理更多的病人。地震后对伤员的转运是立体的，使用了各种可能使用的转运工具，如汽车、火车、飞机等，由于精心组织，转送途中非常安全，卫生部统计无1例伤员死于途中，是一个奇迹，经验值得总结。全国很多省市都接受了大量的伤员，使他们得到了良好的治疗，这一救治行动是空前的。然而，后送伤员对于具体的医院来说，将自己亲手治疗的伤员转出去，一开始并不那么容易理解，是需要从思想上进行观念性的转变，树立大局观念才可能实现。在汶川地震中，伤员的救治体现了分级救治的原则。现场抢救，在搜索伤员和挖掘的现场有等待施救的医务人员，很多伤员一经救出就得到了紧急医疗处理，保持呼吸道通畅、输液、止血、包扎、固定，甚至在受压待救出前，已给病人氧气和输液，给予生命最及时的支持。一线救治：在地震灾区的已有部队野战条件下的帐篷医院，使病人得到比较规范的紧急处理，对生命体征支持，对伤口的清创，骨折固定，包括手术固定，胸腔闭式引流，条件好的甚至开展了颈椎和腰椎的减压和内固定手术。二线救治：以受灾较轻城市的地方和部队医院为依托，进行确定性专科治疗，并有国内知名专家治疗组进行救治指导和检查，保证了病人的治疗的质量。后方治疗和康复：大量的伤员通过飞机、火车、公交转送到祖国各地得到更完善的治疗和康复，特别是有些处理难度大的伤员，及时进行了空中的救援，取得了良好的成效，基本形成了一个立体的救治网络。但是如何能在震后72小时内这个救治的黄金时间内，在现场能够展开救治仍是一个值得研究的课题。汶川地震环境的特殊情况，这个时间内很多地区只能自救互救。唐山大地震的最大教训是缺少急救知识和救援设备，情急之下有很多幸存者被生拉硬拽出来，很多伤员造成截瘫。此次救援，救援者不使用颈托、脊椎板等科学救援工具的现象仍然可见。医学的救援是科学的救援、安全的救援，既要保护伤员，也要保护自己，要树立立体化、社会化的大救援理念是很重要的。建立三级阶梯救治体系是提高救治成功率和救治质量的重要保证，建立由县市医疗机构及人员参与的一、二级救治体系，能在最短的时间内救治大批的伤员，有效降低早期的死亡率。第三级救治体系应由省级医院承担，重点保障危重、复杂及并发严重感染伤员的抢救任务，整体提高地震伤员的治愈率。

　　3 坚持生命第一，肢体第二的救治原则

　　地震的现场救治要严格做到先救命后治伤，先重伤后轻伤，先抢后救，为后期救治赢得时间[1]。地震时发生的挤压伤最多，挤压综合征的出现率相当高，经常危及到伤员的生命，一味追求零截肢率，就可能丧失更多伤员的生命。要科学救治，当肢体的挤压伤引起挤压综合征威胁到生命时要果断地截肢。肢体长时间的挤压，肢体成活希望甚微的伤员，极易发生肾功能的衰竭，解除重压后，要避免抬高患肢，要在伤肢的近侧上止血带，尽快截肢。挤压综合征发生肾衰的死亡率可达90%，持续性肾脏替代治疗(CRRT)可以有效治疗挤压综合征引起的肾衰竭，明显降低死亡率，在汶川地震伤员的救治中得到了证实，但要警惕后期的并发症。到达我院伤员有2例挤压伤迟发性肾衰竭，1例截肢5天后发生、1例再次清创截肢后发生，经持续性肾脏代替治疗后治愈，对这种比较少见的情况要有足够的重视。还应该特别注意胸腹腔的挤压性损伤，这些损伤如果漏诊或处理不及时，后果是致命的。

　　4 外固定架——四肢开放骨折处理的最佳方式

　　汶川地震的伤员以四肢闭合和开放性的骨折最多，约占伤员总数的80%。因而骨科、创伤科的治疗任务最重。用什么方法能够尽快、有效的处置伤员?在各种方法的应用中，大家体会到用外固定架治疗四肢开放骨折有其特殊的优势;(1)外固定架能为骨折提供良好的固定而不需要切开复位;(2)经皮穿针外固定，创伤小，失血少，初期可不依赖X线检查，后期可以调整骨折;(3)手术条件和无菌要求不高，可以迅速容易的将骨折进行固定，手术时间短，半小时左右就可以完成1例小腿胫腓骨骨折的固定;(4)在多发伤的治疗应用更为重要，还便于处理伤口，而不干扰骨折的复位和固定，并可以对骨折加压，或延长治疗骨折造成的缺损。在灾区有条件的医院积极应用了此技术，有的医院在4天的救治中外固定架的应用达到了156例左右，初步总结效果较佳。在后方医院对伤口感染、骨感染的骨折也多改用外固定架治疗。事实上在地震灾区各医院和医疗队外固定架的配置是很有限的，并没有得到非常广泛的应用。最早在波黑战争中四肢火器伤的治疗中广泛使用了外固定架[5]，已经显示了这种技术良好的效果，在创伤救治的医疗队中应大量配置。

　　5 早期预防感染，警惕特殊感染的发生

　　要想有效性的预防地震引起的伤口感染，就必须消除可能造成感染各种因素。在伤员救治的全过程中，所有参加救治的医务人员都必须具有严格的无菌观念，并体现在每项具体的救治操作中。绝不能以灾区条件困难为借口，忽视无菌技术操作，而是要与平时同样重视无菌要求，在一切救治环节上防止感染的形成。在急救的现场做好无菌包扎是减少伤口污染的首要措施，减少创面出血可以降低细菌的生长和繁殖的条件，伤后早期使用抗菌素，能够推迟感染发生的时间，使清创手术在抗菌素的控制下进行可以减少感染的发生，因为认识和条件的限制，灾区伤员早期使用抗菌素并不广泛。预防感染的最大一个步骤就是伤员进行早期清创，是药物不能代替的根本治疗。在灾区医院处理的伤员发生感染的比较少，在帐篷内处理的伤员感染率很高，特别是缝合伤口和闭合性截肢的伤员大多数发生感染，有的还行了第二次截肢。某医院医疗队在现场和战地帐篷内截肢4例，术后全部发生感染，进行2次开放截肢后伤口愈合;在后方医院高位开放截肢10例，1例感染。在一线帐篷手术室设备条件和无菌条件比较差，紧急处理的病人多，经验告诉我们应该按战时野战外科处理伤口的原则办，伤情复杂、污染严重的伤口清创后要严禁一期缝合伤口，需要紧急手术截肢的伤员要行开放性截肢，只有这样才能有效的减少感染的发生率。要特别警惕特殊感染的发生，根据目前报道气性坏疽的发生40多例，一旦发生要立刻隔离治疗。

　　6 建立一支常备不懈的医疗应急分队

　　突发事件的卫生应急救援科学性很强,仅凭热情是远远不够的[3],如何跳出“激情救援”，汶川抗震救灾的经验告诉我们，医院建立一支常备不懈的医疗应急分队是十分必要的。这个分队要有各种灾难发生时的救治预案，要不间断的进行严格的训练，遇到灾难救治时不但能够迅速独立展开，熟练救治伤员，生活上还要能够自给自足，不增加灾区人民的负担。应急分队要在各种艰苦模拟环境下进行严格的训练，这样就不会出现没有X线机、B超、CT就不能诊断，没有进口设备、进口器械就不能手术的尴尬现象。一切要从灾区救治的实际出发，一切要从战时救治出发，高标准，严要求，才能应对各种灾难造成的复杂艰苦的救治局面。

　　【参考文献】

　　[1]王正国.地震灾害的医疗救助[J].创伤外科杂志，2008，10(4):289-291.

　　[2]Wang ZG,Song SM.Medical aid in earthquake disasters[J].Chinese J Traumatology，2008，11(4):195-197.

　　[3]张正学，崇思球，陈元，等.地震灾害后成烧伤病人的救治[J].临床军医杂志,2006,34(5)：576-577.

　　[4]Kurt N,Kucuk HF,Demirhan R,et al.Crush injury in two earthquake disaster with in a 3month period[J].European J Trauma,2003,1(1):32-45.

　　[5]Douglas KS,William PC.External fixation of highenergy upper extremity injuries[J].J Orthop Trauma,1990,4(1)：7-18.