卒中单元模式对糖尿病脑梗死早期疗效的影响

　　作者：刘莉莉,苏吉亮,高荣慧,赵桂梅　　作者单位：山东泰山慢性病医院，山东 泰安

　　【关键词】 卒中单元,糖尿病脑梗死,疗效

　　糖尿病(DM)是脑梗死的一个重要危险因素，其合并脑梗死的相对危险程度是非DM患者的2～3倍。循证医学表明〔1〕，目前所有缺血性卒中的治疗中，卒中单元是最为有效的方法。卒中单元概念的提出和完善为卒中病人的管理和治疗提供了全新模式。尤其对DM合并脑梗死患者，卒中单元内多学科密切配合，合理控制血糖，系统治疗，在降低脑卒中患者的病死率、致残率、提高存活者的生存质量方面发挥重要作用。本文拟对卒中单元治疗模式与传统的治疗模式进行比较、评价和分析。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 选择自2003年12月～2006年10月本院神经内科发病48 h内住院的急性脑梗死患者108例，女46例，男62例，年龄51～85(平均70.6±14.7)岁，符合全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准〔2〕。入选患者均既往DM病史2～15年，诊断符合1997年美国糖尿病协会的诊断标准〔3〕，随机收住普通和卒中单元病房。排除标准：①短暂性脑缺血发作或脑出血患者及脑梗死患者发病时间>72 h。②有创伤及肿瘤史。③患有其他神经系统疾病、严重代谢病、严重肝肾和心肺疾病及临床不能配合的患者。普通治疗组和卒中单元治疗组的病人在年龄、性别等方面做均衡性检验，无统计学差异(P>0.05)，见表1。

　　表1 两治疗组基数资料比较(略)

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法 卒中单元标准化治疗：①急性期治疗：入院当时均行颅脑CT、血常规、血生化、血糖、肾功能、心电图等检查。并根据系统观察和神经病学功能缺损评分(NIH stroke scale，NIHSS)以及血压、体温、血生化、血糖、肾功能、心肺功能等制定治疗方案。个体化应用胰岛素治疗，严密监测血糖，前3 d每隔3 h检测血糖1次，以后2次/w检测血糖。控制血糖达标：空腹血糖(FPG)：4.4～6.1 mmol/L为良好，6.2～7.0 mmol/L为一般，>7.0 mmol/L为不良;餐后2 h血糖(2 h PG)：4.4～8.0 mmol/L为良好，8.1～10.0 mmol/L为一般，>10.0 mmol/L为不良;糖化血红蛋白(HbAlc)：<6.2%为良好，6.2～8.0%为一般，>8.0%为不良〔4〕。调节体温恢复正常水平，稳定血压和心输出量，改善缺血性损伤自调解过程中的脑灌注状况。药物治疗方案依照《BNC脑血管病临床指南》〔5〕。②早期康复训练：患者入院24 h内评估患者的损伤和残疾情况，生命体征平稳尽早给予康复治疗，遵循系统化、个体化、分阶段连续化的原则。由康复师根据患者的具体情况制定相应的康复计划和实施细则。③心理治疗：对入选患者进行心理测评，存在心理障碍者给予心理支持及药物治疗。④语言训练：对有语言障碍的患者由语言训练师进行测评及训练。⑤健康教育：分别由主管医生、责任护士、康复师对患者及家属进行DM和脑血管病相关知识培训。普通病房按照神经内科方法进行治疗：康复师虽然也给予患者康复治疗，但不是常规进行。DM患者未接受严密检测血糖和专科治疗，除头颅CT检查外，无标准诊断项目，无常规检测项目，无DM相关知识培训。

　　1.2.2 观察指标 观察项目及指标：病死率、并发症情况、住院时间、血糖控制情况、NIHSS量表、日常生活能力评价(Barthel指数，BI)〔6〕。分别在患者入院后第一个工作日进行量表评分，以后每周评定一次，出院时做最终评价。出院标准按照临床疾病诊断依据治愈好转标准〔7〕。

　　1.3 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件，计量资料进行正态性检验，组间比较行t检验，计数资料行χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组患者住院时间、并发症、病死率比较 普通病房组住院时间为(37.25±8.43)d,卒中单元组为(22.62±9.76)d，两组差异显著(P<0.01)，病死率卒中单元组为3.39%(3例)，明显低于普通病房组〔13.56%(12例)〕(P<0.01)，肺内感染、卒中后抑郁、褥疮、直立性低血压等并发症卒中单元组发生8例(14.8%)，普通病房组发生22例(40.7%)差异显著(P<0.01)。

　　2.2 两组血糖控制情况、NIHSS、BI指数比较 见表2。两组治疗前NIHSS、BI、FPG、2 h PG和HbA1c无显著差异(P>0.05)，治疗后均呈现显著差异(均P<0.01)。

　　表2 两治疗组血糖控制情况NIHSS、BI指数比较(略)

　　与普通病房组比较：1)P<0.01

　　3 讨论

　　DM并发脑梗死与大、微血管病变均有关〔8〕。动脉粥样硬化、血液呈高黏及高凝状态、大血管及微血管病变同时存在等因素导致DM病人易并发脑梗死。DM合并脑梗死时由于血糖的增高，糖代谢加快，氧的消耗增加，脑缺氧加剧，神经功能进一步受损;无氧代谢增加，酸性代谢产物潴留，损害了神经功能等原因〔9〕，预后明显不佳。卒中单元的治疗模式以循证医学为根本，具备生命支持、药物治疗、肢体康复、语言训练、心理治疗、健康教育的功能。研究表明〔10〕，卒中单元对脑卒中患者有很好的效益，治疗和康复有效性明显，与溶栓、抗凝及神经保护剂等受治疗时间窗限制明显不同。康复治疗可改善患者的预后，卒中单元可提高卒中患者康复的比例。本研究DM合并急性脑梗死患者在卒中单元治疗减少病死率，缩短住院天数，提高早期日常生活能力，减少神经功能缺损，考虑与下列因素有关〔11〕：①采用了以循证医学为基础，系统、规范的卒中单元管理的治疗指南;②能更好地组织急性期治疗，更广泛地选择治疗方法，尽早合理控制血糖，防止高血糖对脑组织产生进一步的损害，减少了急性期并发症;③通过早期康复治疗能产生良好心理作用，增强患者康复疾病的信心，减少或避免悲观、抑郁、焦虑、抵触治疗等不良情绪，同时能防止“卧床相关”的并发症，降低死亡率。与马锐华等报道一致〔12〕;④多学科的密切配合，各专业小组成员以联席会诊，讨论病情，评估疗效，及时调整和制定治疗计划，明显提高了疗效;⑤由于积极地对患者和家属进行DM、脑血管病等多方面的健康教育，取得他们的积极参与，对患者的康复也有重大作用;⑥在语言治疗和心理治疗中也增加与患者面对面的交流机会。本文数据显示，卒中单元模式治疗与康复效果优于普通病房，结果与国外报道的结果一致〔13〕，但由于汇总分析资料仅为两年余，且样本不足，可能会削弱卒中单元的总体研究效果。

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