肠梗阻内科诊断

【关键词】肠梗阻 内科诊断

肠梗阻是指肠腔的内容物正常运送因某种原因受阻，以致发生部分和完全不能通过，导致全身性生理紊乱。肠梗阻的发病有缓、急之分。急性肠梗阻很常见，发病率仅次于急性阑尾炎，病情发展较快，可引起死亡，所以早期诊断和治疗十分重要。慢性肠梗阻也不少见，虽然发病较缓慢，但也需及时诊断和处理原发疾病。

一、临床表现

因梗阻部位、性质、是否完全性的不同临床表现而异。

1.症状 肠梗阻的典型症状是腹痛、腹胀、呕吐、停止排气、排便。

(1)腹痛：肠梗阻的患者大多有腹痛，脐周或全腹部疼痛，呈持续性钝痛，并有阵发性加重，加重时可呈绞痛。不完全性者腹痛较轻，发展较慢。机械性肠梗阻表现为腹部阵发性绞痛，这是由于要克服梗阻，肠管蠕动加剧所引起的，腹痛发作时可伴有肠鸣。如果腹痛的间歇期不断缩短，甚至成为持续性腹痛，可能是绞窄性肠梗阻的表现，因绞窄时缺血部位以上的肠管仍有强烈蠕动，故腹痛伴有阵发性加剧。腹腔内有血性渗出时，腹膜受到刺激也是腹部持续疼痛的一个原因。

(2)呕吐：疼痛不久即有频繁呕吐，肠梗阻的早期，呕吐呈反射性，一般认为，梗阻部位越高，呕吐出现越早、越频繁;而低位梗阻和结肠梗阻，呕吐出现迟而少;吐出物可呈便样。如高位梗阻，呕吐内容物多为胃液、胆汁。如腹部疼痛1～2日以上才出现呕吐，呕出物为粪臭味肠内容物，则为低位小肠或结肠梗阻。部分性梗阻呕吐不重。

(3)腹胀：根据梗阻部位不同，腹胀程度和出现的早晚也不尽一致。低位小肠或结肠完全梗阻或慢性部分性梗阻腹胀明显，高位小肠梗阻腹胀较轻。

(4)肛门停止排便、排气：完全性肠梗阻，肛门停止排便、排气，但有少数患者在梗阻以下尚残存粪便和气体，仍可排出，故不能因此而否定肠梗阻的存在，在绞窄性肠梗阻如肠扭转、肠套叠以及结肠癌所致的肠梗阻等都仍可有血便或脓血便排出。

(5)全身症状：单纯性肠梗阻患者一般无明显的全身症状，但呕吐频繁和腹胀严重者必有脱水，血钾过低者有疲软、嗜睡、乏力和心律失常等症状。绞窄性肠梗阻患者的全身症状最显著，早期即有虚脱，很快进入休克状态。伴有腹腔感染者，腹痛持续并扩散至全腹，同时有畏寒、发热、白细胞增多等感染和毒血症表现。

2.体征

(1)一般体征：呈急性痛苦面容，早期生命体征一般变化不大。晚期可出现体温升高、呼吸急促、血压下降、脉搏增快、甚至休克等表现。

(2)腹部体征：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称。麻痹性肠梗阻腹胀均匀;单纯性肠梗阻肠管膨胀，有轻度压痛;绞窄性肠梗阻，可有固定压痛和肌紧张，少数患者可触及包块;蛔虫性肠梗阻常在腹部中部触及条索状团块;当腹腔有渗液时，可出现移动性浊音;绞痛发作时，肠鸣音亢进。有气过水声、金属音;肠梗阻并发肠坏死、穿孔时出现腹膜刺激征;麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失;低位梗阻时直肠指检如触及肿块，可能为直肠肿瘤，极度发展的肠套叠的套头或肠腔外的肿瘤。

二、检查

1.实验室检查

(1)血常规：肠梗阻由于失水、血液浓缩，白细胞计数，血红蛋白、血细胞比容均有增高，血白细胞计数增高一般在10×109/L以上，绞窄性肠梗阻常在15×109/L以上，中性粒细胞增加。

(2)尿常规：尿比重增多。

(3)血清电解质测定：可出现低钾、低氯和低钠血症。

(4)晚期由于出现代谢性酸中毒，血pH及二氧化碳结合力下降。

2.X线检查 腹部X线平片检查对诊断有帮助，摄片时最好取直立位，如体弱不能直立可取左侧卧位。在梗阻发生4～6小时后即可出现变化，可见到有充气的小肠肠襻，而结肠内气体减少或消失。空肠黏膜的环状皱壁在空肠充气时呈“鱼骨刺”样。较晚期时小肠肠襻内有多个液面出现，典型的呈阶梯状。

急性肠梗阻时不宜做钡餐造影检查，以免加重肠梗阻。慢性肠梗阻时钡餐检查亦应慎重，因有时会诱发急性肠梗阻。

三、诊断

腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断肠梗阻的依据。最后，X线检查可以证实临床诊断。

根据其临床表现、体征和X线检查诊断并不困难。腹部X线检查是诊断肠梗阻的重要方法。正常情况下小肠内无可显示的气体，若有气体时则腹部平片显示腹腔内有液平面。根据液平面的多少来估计肠梗阻的部位。若液平面较多，呈阶梯状，为低位梗阻。上腹部有1～2个液平面，则多为高位梗阻。结肠高度充气为结肠梗阻的表现。在闭襻型肠梗阻有时可看到位置较固定的肠襻，液平面及充气更为明显。若怀疑结肠梗阻，如乙状结肠扭转、回盲部套叠时，钡灌肠造影对诊断很有帮助。

症状和体征典型的肠梗阻是不难诊断的，但缺乏典型表现者诊断较困难。X线腹部透视或摄片检查对证实临床诊断，确定肠梗阻的部位很有帮助。正常人腹部X线平片上只能在胃和结肠内见到少量气体。如小肠内有气体和液平面，表明肠内容物通过障碍，提示肠梗阻的存在。急性小肠梗阻通常要经过6小时，肠内才会积聚足够的液体和气体，形成明显的液平面，经过12小时，肠扩张的程度肯定达到诊断水平。结肠梗阻发展到X线征象出现的时间就更长。充气的小肠特别是空肠可从横绕肠管的环状襞加以辨认，并可与具有结肠袋影的结肠相区别。此外，典型的小肠肠型多在腹中央部分，而结肠影在腹周围或在盆腔。根据患者体力情况，可采用立式或卧式，从正位或侧位摄片，必要时进行系列摄片。

四、鉴别诊断

急性肠梗阻需与其他急腹症如急性阑尾炎、急性肠炎、急性胰腺炎、腹型紫癜、肠蛔虫症等病鉴别。注意急性肠炎和急性胰腺炎有时因局部肠淤胀而出现液平面，但仅限于1～2个。慢性肠梗阻有间歇性发作的腹部绞痛，伴有腹鸣，经常性腹胀，排气或排便后症状缓解。因肠壁肥厚，腹部常可见到肠型。钡餐或钡灌肠检查可提示梗阻的部位。

肠梗阻的诊断确定后，更为重要的是鉴别单纯性还是绞窄性，是高位还是低位，是否为结肠梗阻。最后尚需考虑造成肠梗阻的原因。因于治疗及预后方面差异相大，如机械性肠梗阻多需手术解除、动力性肠梗阻则可用保守疗法治愈。绞窄性肠梗阻应尽早进行手术，而单纯性机械性肠梗阻可先试行保守治疗。应鉴别之点如下：

1.鉴别机械性肠梗阻和动力性肠梗阻 首先要从病史上分析有无机械梗阻因素。动力性肠梗阻包括常见的麻痹性和少见的痉挛性肠梗阻。机械性肠梗阻的特征是阵发性肠绞痛、肠鸣音亢进和非对称性腹胀;而麻痹性肠梗阻的特征为无绞痛、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀;痉挛性肠梗阻可有剧烈腹痛突然发作和消失，间歇期不规则，肠鸣音减弱而不消失，但无腹胀。 X线腹部平片有助于三者的鉴别：机械性梗阻的肠胀气局限于梗阻部位以上的肠段;麻痹性梗阻时，全部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同;痉挛性梗阻时，肠无明显胀气和扩张。每隔5分钟拍摄正、侧位腹部平片以观察小肠有无运动，常可鉴别机械性与麻痹性肠梗阻。

2.鉴别单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻 绞窄性肠梗阻可发生于单纯性机械性肠梗阻的基础上，单纯性肠梗阻因治疗不善而转变为绞窄性肠梗阻的占15%～43%。一般认为出现下列征象应疑有绞窄性肠梗阻。

(1)急骤发生的剧烈腹痛持续不减，或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛，疼痛的部位较为固定。若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉，更提示为绞窄性肠梗阻。

(2)腹部有压痛，反跳痛和腹肌强直，腹胀与肠鸣音亢进则不明显。

(3)呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。

(4)全身情况：急剧恶化，毒血症表现明显，可出现休克。

(5)X线平片检查：可见梗阻部位以上肠段扩张并充满液体，状若肿瘤或呈“C”形面被称为“咖啡豆征”，在扩张的肠管间常可见有腹水。

3.鉴别小肠梗阻和结肠梗阻 高位小肠梗阻呕吐频繁而腹胀较轻，低位小肠梗阻则反之。结肠梗阻的临床表现与低位小肠梗阻相似。但X线腹部平片检查则可区别。小肠梗阻是充气之肠襻遍及全腹，液平较多，而结肠则不显示。若为结肠梗阻则在腹部周围可见扩张的结肠和袋形，小肠内积气则不明显。

4.鉴别完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻 完全性肠梗阻多为急性发作而且症状明显，不完全性肠梗阻则多为慢性梗阻、症状不明显，往往为间隙性发作。X线平片检查完全性肠梗阻者肠襻充气扩张明显，不完全性肠梗阻则否。

参 考 文 献

[1]魏和睦.肠梗阻B超检查的临床意义∶附30例分析.福建医药杂志1997;19∶19-20.

[2]徐克成.消化病现代治疗.南京：江苏科学技术出版社，2001，97-101.