AF椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折54例
发表时间：2010-09-14 浏览次数：316次
作者：黄振华， 程鑫华， 余永桂， 吕 涛， 杨 健， 张功礼 作者单位：(郧阳医学院附属人民医院显微骨科，湖北 十堰 442000)
【关键词】 胸腰椎骨折;AF椎弓根螺钉;复位
椎弓根螺钉内固定技术已在临床中广泛应用，除脊柱感染外，几乎所有脊柱疾患，包括脊柱骨折、脱位、肿瘤、结核、矫形及脊柱退行性变等，均可通过椎弓根螺钉技术恢复脊柱序列，重建脊柱稳定性，从而促进脊柱融合[1]。我科自2008年9月-2009年10月使用AF内固定治疗胸腰椎骨折54例，疗效满意,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组54例，男性36例，女性18例;年龄20～60岁，平均36岁;骨折部位T119例，T1215例，L116例，L210例，L34例。骨折类型按Denis分类：爆裂性骨折33例，压缩性骨折19例，Chance骨折2例。受伤至手术时间<3 d 15例，3～7 d 35例，8～14 d 4例。
1.2 影像资料
X片检查：全组均摄脊柱正侧位片(见图1～2)，术前测量Cobb角和病椎前缘压缩率，从正位片上了解椎弓根进针点与横突、上位关节突的关系。CT检查：33例椎体粉碎骨折，骨块向四周裂开，骨折椎体碎块均不同程度挤入椎管，造成脊神经受压。测量椎弓根横径、椎弓根的方位即e角(椎弓根纵轴与脊椎矢状轴所成的夹角)，椎弓根的长度即骨-螺钉通道深度(SPL)。部分患者行脊柱MRI检查以了解脊髓受损情况。
1.3 手术方法
全麻或连硬外麻醉，患者俯卧位于特制脊柱凹形俯卧体位架上。先手法定位，于手法定位的病椎棘突上放一金属物，常规C臂机透视，进一步了解病椎的棘突位置，以确定体表切口的确切位置及长度，摆放体位后病椎高度恢复情况及椎弓根纵轴与水平面的夹角(见图3)。常规显露病椎及相邻上下各一节段棘突、椎板、上下关节突及横突起始部。根据术前影像学资料确定椎弓根进针点，用尖嘴咬骨钳咬去椎弓根进针点部位的少许皮质骨，以椎弓根探子沿椎弓根轴向插入椎体内,直至椎体前缘皮质，以进一步了解椎弓根的方向及骨-螺钉通道深度。沿探子方向插入椎弓根定位针。再次透视确定是否有椎体定位错误及定位针的位置(见图4)。根据定位针的方向扩孔、攻丝，拧入4枚80%的SPL AF螺钉。第三次透视了解AF螺钉的长度、位置(见图5)。根据术前神经损伤情况、X片、CT扫描显示的骨折类型及椎管狭窄程度、碎骨块移位程度决定椎管减压，安装纵杆，根据透视情况决定是否需要器械撑开复位，最后行双侧横突、关节突间植骨融合。术毕置放引流管。术后行预防感染处理，伤口拆线后行石膏背心外固定后下床行走，2.5～3月拆除外固定。
2 结果
本组54例无椎体定位错误,螺钉准确置入，椎体复位良好，无输尿管、神经根、硬脊膜损伤等术中并发症。 图1，图2 胸12椎体骨折术前正侧位片;图3 体位复位后,椎体高度基本恢复;图4 术中C臂透视，定位针位置良好;图5 沿定位针方向旋入4枚SPLAF螺钉;图6 体位复位后器械维持复位，椎体高度完全恢复
3 讨论
胸腰椎骨折常损伤脊柱前中柱,存在不同程度的椎管狭窄和脊柱不稳定。AF固定后可恢复伤椎至正常高度和生理曲度,同时,充分牵引前后纵韧带及纤维环,间接复位突入椎管的骨块,从而达到椎管内减压的作用,且不破坏脊柱的稳定,不干扰脊髓,是治疗胸腰椎骨折有效的方法之一[2]。椎弓根螺钉置入是胸腰椎骨折复位固定的基础，准确植入椎弓根螺钉是手术成功的关键。熊传芝等[3]指出，椎弓根较大的变异性是不良置钉率居高不下最重要的原因之一，“统一”的置钉标准必然带来错误的发生。由于手术中的不可直视性，椎弓根螺钉植入成为“盲视”手术，再加上椎弓根本身的解剖特点，使螺钉植入更加困难。由此个体化选定椎弓根螺钉入点显得尤为重要，其方法是根据胸腰椎前后位X线片上椎弓根椭圆形的投影与上一椎同侧下关节突投影的相互位置关系，以该下关节突为参照物，个体化选定椎弓根螺钉入钉点。
本组病例钉点的选择下胸椎采用胸椎横突法，根据术前CT片椎弓根与横突间的关系确定进针点及进针方向，腰椎选择人字嵴顶点法。在解剖上，下胸椎由肋椎关节和横突韧带形成椎弓根一肋骨单元，即椎弓根外缘，相对安全，此点进钉，椎弓根内侧皮质不会穿破，增加了安全度。根据杜心如等[4]解剖学研究发现，在腰椎人字嵴恒定存在，变异少，出现率为98.4%，易于暴露，手术操作较易。人字嵴顶点位于或接近椎弓根中点，而且不受关节突关节增生退变的影响。置钉点咬除部分皮质，用针尖为球形的探子根据影像学资料选择方向，依靠手感法徐徐插入椎弓根骨道，直至椎体前方骨皮质，此时清楚感觉球形的探子尖碰击椎体皮质的撞击感，探查四壁的完整及钉道的长度。因探子尖钝形，除非暴力，一般不会刺破皮质骨。由于置钉点咬除部分皮质，便于钉道的探查和置钉点的调整，能够提高置钉的准确性，避免了开路器可能带来的方向误导。根据术中测得的数据决定椎弓根钉的进针点、进钉方向、椎弓根钉的长度及粗度。椎弓根钉植入后钳夹提拉末端，螺钉牢固无松动以确保螺钉位于骨性通道内。
采用何种方法整复胸腰段骨折脱位以达到最佳整复效果尚无定论[5]。本研究结果显示麻醉后的体位复位是恢复病椎高度的主要因素，在器械复位之前椎体高度已基本恢复(见图3～4)。对于无明显骨质疏松的病例，器械有加强复位及恢复脊柱生理角度的作用(见图6)。
本组病例术中多次透视，具有以下几方面的意义：⑴患者术中摆好体位后进行第一次透视，能够确定病椎的位置、手术切口的位置及长度，以便充分发挥AF椎弓根钉短节段牢固固定的优势，避免手术切口过长而致不必要的手术损伤;基本了解置钉椎体椎弓根的SSA，为术中确定进钉方向取得依据。⑵术中置入定位针后再次透视，进一步确定病椎定位是否正确、定位针的位置与理想置钉位置的关系，以便在最后置钉时加压矫正。⑶置钉、安放纵向撑开杆后第三次透视，可再次确定螺钉的位置、椎体高度的恢复情况，为器械撑开的长度取得依据。
【参考文献】
[1]Mclain RF,Fry MF,Moseley TA,et al.Lumbar pedicle screw salvage:pullout testing of three different pedicle screw designs[J].J Spinal Disord,1995,8(1):62-68.
[2]姚金星,李志波,宋新光,等.AF椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折[J].临床骨科杂志，2009，12(5)：497-498.
[3]熊传芝，郝敬明，唐天驷，等.椎弓根钉道参数的变异性及其相关因素研究[J].中华骨科杂志,2002,22(1):31.
[4]杜心如，叶启彬.经椎弓根胸腰椎内固定应用解剖学研究的进展[J].中国矫形外科杂志，1998,5(5)：446-448.
[5]徐又佳，郑祖根，董启榕，等.胸腰椎骨折体位复位与器械复位的比较研究[J].中华创伤杂志,1997，13(1)：33
