开放性骨损伤的治疗

　　作者：袁 志，刘 建 作者单位：710032陕西 西安，第四军医大学西京骨科医院创伤骨科

　　【摘要】 如何有效治疗开放性骨损伤，一直是骨科领域长期致力解决的难题。目前对开放性骨损伤的治疗原则是：(1)正确判断损伤类型;(2)伤口尽早彻底清创冲洗;(3)合理有效的抗生素应用;(4)骨损伤适时正确固定和植骨修复;(5)伤口适时正确关闭。对上述原则新内涵的重新认识、深刻理解、严格遵循是确保开放性骨损伤得到正确处理、获得理想疗效的关键。

　　【关键词】 骨损伤;治疗

　　Treatment of open bone injury

　　YUAN Zhi,LIU Jian

　　(Department of Trauma Orthopedics,Xijing Hospital,Fourth Medical Military University,Xi'an 710032,China)

　　【Abstract】 How to effectively treat open bone injury has been a longterm challenge in the field of orthopedics problems.At present, the open bone injury principles include(1)judging the types of injury correctly;(2)debriding the wound as soon as possible;(3)using antibiotics reasonably and effectively;(4)fixing and repairing injury bone timely and correctly;(5)closing the wound timely and properly.These principles are key points to ensure proper treatment and good curative effect of open bone injury.

　　【Key words】bone injury;treatment

　　开放性骨损伤与闭合性骨损伤相比较，其主要特点为损伤的局部有伤口，且被外界细菌污染，易发生继发感染。尽管外科清创技术和抗菌药物的研究已经有了很大发展，但是开放性骨损伤继发感染率仍很高[1]。开放性骨损伤的继发感染，是非常严重的并发症，极大地影响骨损伤的修复和肢体功能的恢复，严重时可致肢体残废、甚至丧失生命。如何有效防止开放性骨损伤继发感染、减低其发生率，一直是骨科领域长期致力解决的难题。目前对开放性骨损伤的治疗原则是：(1)正确判断损伤类型;(2)伤口尽早彻底清创冲洗;(3)合理有效的抗生素应用;(4)骨损伤适时正确固定和植骨修复;(5)伤口适时正确关闭[2]。对上述原则新内涵的重新认识、深刻理解、严格遵循是确保开放性骨损伤得到正确处理、获得理想疗效的关键。

　　1 正确判断损伤类型

　　开放性骨损伤继发感染的机会在很大程度上受损伤机制、骨及软组织损伤程度及伤口污染程度的影响[3]。因此，对开放性骨损伤按照上述情况进行正确分类，并据此采取相应预防措施，是减低感染率、确保其快速修复的重要环节。国际上通用Gustilo三型分类法，是按照损伤机制、软组织损伤程度、骨损伤的情况及污染程度，分成Ⅰ～Ⅲ型[4]。

　　Ⅰ型：伤口<1cm，常为较小间接暴力引起，多由骨断端刺破皮肤所致;软组织损伤轻微，无挤压伤;骨损伤通常为单纯横行或短斜骨折;伤口污染较轻。

　　Ⅱ型：伤口>1cm，常为较大间接暴力或较小的直接暴力引起;中度软组织损伤，伴有轻中度挤压伤;骨损伤多为中度粉碎性骨折;伤口中度污染。

　　Ⅲ型：常为高能直接暴力引起;广泛软组织损伤(包括肌肉、皮肤、神经、血管);骨损伤多为严重粉碎性骨折，甚至伴有节段性骨缺损;伤口严重污染。

　　其中Ⅲ型又可分成3个亚型：ⅢA型：尽管皮肤、软组织广泛撕裂、撕脱并有挤压挫伤，但清创后仍能基本保证创面覆盖，不会使骨质外露;ⅢB型：皮肤、软组织广泛严重损伤，清创后不能基本覆盖创面，骨质外露;ⅢC型：不论软组织或骨损伤程度如何，只要伴有必须修复的主要动脉损伤，均属ⅢC型。

　　该分类方法尽管有一些争议，但仍是目前国际上最普遍接受的方法，具有较好的操作性、重复性，可较好地预测开放骨损伤的继发感染率，有效地指导临床治疗。据有关研究报道，开放性骨损伤感染率与损伤类型密切相关，Ⅰ型感染率为2%，Ⅱ型为2%～7%，Ⅲ型平均为10%～25%，其中ⅢA型为7%，ⅢB型为10%～50%，ⅢC型为25%～50%。开放性骨损伤总的平均感染率为20%左右(闭合型骨损伤感染率为1%)。

　　2 伤口尽早彻底清创冲洗

　　2.1 清创术时机 伤口内污染的致病菌，在感染发生前，一般有一段适应和准备的潜伏期。潜伏期的长短与创口部位、周围软组织损伤情况、细菌的种类、数量、毒性以及病人局部和全身抵抗力的强弱有很大的关系。另外也与环境温度有关，气温高，潜伏期短;气温低，潜伏期长[5]。

　　一般情况下，潜伏期多在8小时内。在潜伏期内(8小时内)施行清创术，可以减少甚至避免感染发生;在8小时后，感染的可能性增大;24小时后，感染就很难避免。因此必须争取在8小时之内施行清创、冲洗及关闭伤口。8～24小时之间的创口，若尚无感染迹象，仍可作清创、冲洗术，但早期关闭伤口与否，应根据创口情况而定。超过24小时，创口通常不宜作清创术，这时细菌已大量繁殖，创口已感染，清创可摧毁已形成的肉芽组织屏障，使感染更加扩散;此时应敞开伤口换药，清除明显的坏死组织和异物，并保持引流通畅，根据情况再决定后期处理方法，如延期或II期闭合伤口。但在少数情况下，如在气温较低的冬季，对于Ⅰ、Ⅱ型骨损伤患者，在24小时后仍可酌情进行伤口清创及伤口关闭[5]。

　　2.2 清创术要点 彻底清创、冲洗是预防开放性骨损伤继发感染的最重要的措施[6]。

　　(1)冲洗： 一般用5000～10000ml生理盐水对伤口进行彻底冲洗。目前提倡采用低压脉冲冲洗法(LPPL)，因其避免了高压脉冲冲洗法(DPPL)易造成组织结构损伤及使细菌向深部组织扩散的缺点。LPPL有增压期和减压期，可使异物与污染细菌更易被冲掉，其效果较持续冲洗高出2倍左右。

　　(2)清创：一般由浅入深、逐层进行，要求充分显露，并彻底清除所有严重污染和失活的组织。对组织是否失活无法明确判断时，可在术后2～3天内重复清创。对于较完好的皮肤、神经、血管、肌腱应尽量保留。对于出血的微小血管应采用钳夹止血，无须结扎，因血管被结扎的组织将发生坏死，加之结扎线过多，利于残留细菌生长繁殖而导致感染。但较大血管必须结扎，重要的大血管断裂，要进行吻合。对于污染的骨面，可用刀片刮除或用骨凿凿去，而不能用毛刷刷洗，因其易使污物和细菌进入深处。对于污染的骨髓腔，可用刮匙伸入髓腔内进行彻底刮除。污染的游离骨块，传统上是采用“去小留大”的原则，对游离大骨块进行消毒、清洗后保留，以防骨缺损。但有人提倡去除所有被污染的游离骨块，包括较大骨块。对去除或保留较大骨块两种方法进行比较研究，发现前者较后者明显减低了感染率，使感染率从21%减至9%。

　　3 合理有效地应用抗生素

　　3.1 全身应用抗生素 尽早全身使用抗生素，是减少开放骨损伤继发感染率的又一重要措施[7]。

　　对于抗生素种类的选择，往往不能依靠伤口细菌分离培养结果，尽管它有很大的参考价值。许多临床研究发现，一般情况下最终导致继发感染的致病菌，往往不是早先在伤口中分离培养出来的细菌，绝大多数的感染往往是医院获得的致病菌所引起，主要为金葡菌、厌氧G-杆菌和绿脓杆菌[89]。因此早期预防用药，一般不等待培养结果，而直接选择对上述致病菌高度敏感的广谱抗生素。推荐采用先锋霉素V和妥布霉素联合，或头孢羟唑与庆大霉素联合的方法[10]。但在特殊情况下，伤口被特殊环境的细菌污染(如农场的产气荚膜杆菌、污水的绿脓杆菌、海水的弧菌等)，这些污染菌往往是最终导致感染的致病菌，所以还要相应应用对这些细菌敏感有效的抗生素。

　　对于全身应用抗生素的持续时间，通过临床研究发现，持续时间以24小时为宜，多于24小时的用药并未增强其预防效果。但也有研究表明了用药48及72小时，较之24小时用药，明显减少了感染发生的危险;而用药超出72小时不但不能提高预防作用，反而使细菌产生抗药性，因此建议全身预防用药持续72小时。

　　对于用药方式，一般多提倡每天多次分剂量给药(3～4次/日)，但有研究认为，每日多次分剂量给药，并不比每日一次全剂量给药的预防效果好。

　　3.2 局部抗生素应用 尽管全身应用抗生素对开放性骨损伤继发感染有一定的预防作用，但由于局部软组织损伤及血循环被破坏，损伤部位的抗生素浓度往往低于血药浓度，难以达到有效的抗菌浓度;另外全身用药时药物的毒副作用较大，因此严重影响了其预防感染的效果。单纯局部应用抗生素，可在局部获得较高的初始药物浓度，又避免了较高的血药浓度所致的毒副作用，对继发感染的预防效果明显优于全身用药。但单纯局部用药常易被血液冲走并很快吸收，不能长期维持有效的抗菌浓度，削弱了预防感染的作用。

　　抗生素局部缓释用药方式可长期在损伤部位维持有效的抗菌浓度，可显著提高其预防感染的效果。其中PMMA抗生素珠链目前已被广泛应用于临床，以预防开放性骨损伤的继发感染，并取得较理想的效果[11]。Ostermann等[12]分别总结了339例和1 085例开放骨损伤病历，发现应用PMMA抗生素珠链联合全身应用抗生素的患者总的感染率分别为4.2%和3.7%，而单纯全身用药的患者总的感染率分别为21.4%和12%，两种方法感染率差别非常显著(P<0.001);特别在Gustilo Ⅲ型骨损伤中，该差别更明显，前者为8.7%，后者为42.9%。以上研究结果均说明，PMMA抗生素珠链是预防开放性骨损伤继发感染的有效方法。但是PMMA珠链在机体内不能降解吸收，需再次手术取出，增加病人的痛苦和负担。

　　因此一些学者又致力于研制可生物降解的局部抗生素缓释载体。这些缓释载体可归纳为3大类：(1)无机盐类载体：包括煅石膏、羟基磷灰石、磷酸三钙等[13];(2)聚体类载体：包括聚乳酸/羟基乙酸(PLA/PGA)、乳酸寡聚体、Biodel(葵二酸和脂肪酸脱水而成)二聚体、生物降解骨水泥(PPFMMA)、聚乙酰氨基葡糖(几丁质)等[14];(3)生物类载体：包括纤维素、胶原、骨基质明胶、异体脱钙骨、重组合异种骨等[15]。这些可降解的抗生素缓释系统，无需再次手术取出，却同样具有极强的预防感染的作用。

　　4 骨损伤适时正确固定和植骨修复

　　4.1 开放性骨损伤的固定 绝大多数开放性骨损伤均有发生不稳定的倾向，正确选择合适的固定方式和时机，可以减少感染发生，促进骨损伤修复。

　　(1)外固定架固定：对于开放性骨损伤，特别是具有较高感染倾向的ⅢA、ⅢB型骨损伤，采用外固定架固定是较理想的。其优点主要是操作方便、创伤小、远离损伤区、便于进一步处理伤口，从而减少感染的发生[16]。有研究表明：外固定架固定Ⅲ型开放性骨损伤，可使其感染率降至7%～14%，明显优于其它固定方法。另外，外固定架为弹性固定，应力遮挡作用小;对骨块的局部血循环破坏少;可随时进行调整和加压;因此骨损伤愈合率较高。但外固定架的缺点是护理不便、对临近的关节活动有一定的负面影响。

　　(2)髓内钉固定：髓内钉固定是治疗骨损伤的较理想的方法，其骨损伤愈合率明显优于其他方法[17]。但扩髓髓内钉对Ⅰ型开放骨损伤，可导致6%的感染率，高于其它固定方法时0～1%的感染率。因此，扩髓髓内钉一般不提倡用于开放骨损伤的早期固定。不扩髓的髓内钉由于对骨内血循环破坏小，能明显减少感染率，被认为可用于开放性骨损伤的固定。临床研究发现：对Ⅱ、Ⅲ型开放骨损伤，不扩髓髓内钉的骨不连发生率(20%)和骨畸形连接发生率(5%)，均明显低于外固定架(分别为52%、16%)。但也有人持相反意见，认为在开放性骨损伤，早期应用不扩髓髓内钉也应慎重。随着具有高效抗感染能力的抗生素局部缓释系统的广泛应用，越来越多的医生倾向在应用局部抗生素缓释系统的前提下，用不扩髓髓内钉进行固定。

　　(3)钢板螺钉固定：钢板、螺钉固定常可增加感染发生的危险，因此一般仅限于不适用外固定架和髓内钉的骨损伤部位(如关节内骨折、干骺端骨折)。

　　(4)夹板、石膏、牵引固定：对于Ⅰ型骨损伤，在清创、复位、伤口闭合后，也可用夹板或石膏固定。对于清创后伤口延迟愈合的Ⅰ、Ⅱ型股骨干骨折，也可暂时行胫骨结节牵引，等伤口愈合后10～14天，再改用髓内钉固定。

　　4.2 开放骨损伤的植骨修复 传统上，对于无骨缺损的开放性骨损伤，一般无需植骨。但若在固定术后12周仍无明显骨痂，或20周仍不愈合，又无感染迹象，则可于12周或20周进行植骨促其愈合。对于1～2cm以上节段性骨缺损或周径50%以上的骨皮质缺如，一般在伤口关闭6周，无感染迹象时再II期植骨治疗，I期植骨因增加感染机会而视为禁忌。有研究认为，即使在伤后7天植骨，仍有25%由于感染而失败。但随着具有抗生素缓释作用的植骨材料的研制开发，早期植骨的禁忌已逐渐被打破。有人用缓释抗生素的异体脱钙骨(ASBA)，I期植骨修复被金葡菌和绿脓杆菌污染的犬尺骨骨折获得成功，实验组无一感染，均在5个月骨愈合。他又进一步I期植入ASBA，修复金葡菌和产黑色素类杆菌污染的兔下颌骨骨折及1cm缺损，发现ASBA可明显减低感染率，并有良好成骨作用。

　　4.3 抗感染重组合异种骨对开放性骨损伤的Ⅰ期植骨修复作用的研究 胡蕴玉等在自主研发的重组合异种骨(RBX)基础上，结合组织工程技术和抗生素局部缓释技术，研制出拥有自主知识产权、兼具强效抗感染能力和高效成骨活性的抗感染活性骨(ARBX)[18]，经过系列实验研究证明：ARBX对抗生素有较好的缓释作用，可在小鼠体内维持30天有效的局部抗菌浓度，有显著增强的抗感染能力;能Ⅰ期植骨有效修复兔胫骨近端污染性容积性骨缺损、兔及犬桡骨污染性节段性骨缺损，并显著降低感染率。在获得军队总后卫生部临床试用研究许可的基础上，自2001年9月起，应用ARBX一期植骨治疗开放性骨损伤并获得12个月以上系统随访病人64例(Gustilo Ⅱ型40例、ⅢA型16例、ⅢB型6例、ⅢC型2例)：平均治疗时间3.6个月，骨愈合率96.9%，感染发生率仅1.6%。

　　5 伤口适时正确关闭

　　在开放性骨损伤治疗中，伤口正确适时的关闭是减少感染发生率和促进其顺利修复的又一关键[2]。对于早期清创的Ⅰ～ⅢA型骨损伤，一般可以争取一期关闭伤口，包括伤口直接缝合、减张缝合或植皮术，必要时可I期行各种皮瓣转移。但对于ⅢB型及未能早期清创的Ⅰ～ⅢA骨损伤，一般要延迟闭合伤口，可先用人造皮或无菌湿敷料覆盖创面，以后隔2日换药。为防止医院交叉感染，要求换药必须在严格无菌条件下进行，争取1周内确保伤口干净稳定，然后及时行各种皮瓣转移或植皮术闭合伤口。如拖延至2周后闭合伤口，由医院获得的致病菌将导致感染发生。有研究证实，对ⅢB型开放骨损伤，创口关闭的时间是减少感染率的关键，伤后10天内关闭伤口，其感染率为18%，但拖延至伤后11～60天，感染率将扩大至83%。有些学者甚至认为，即使对ⅢB、ⅢC骨损伤病人，也应Ⅰ期行各种皮瓣转移闭合伤口。

　　总之，为有效预防开放性骨损伤继发感染的发生并促进其快速修复，应遵循以下几个原则：(1)正确判断损伤类型;(2)尽早进行彻底清创冲洗;(3)合理有效应用抗生素;(4)骨损伤适时正确固定和植骨修复;(5)伤口适时正确关闭。

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