髋臼粉碎性骨折的手术方式及疗效评价

　　作者：赵猛, 徐圣康, 刘家国, 党红胜 作者单位：郧阳医学院附属太和医院创伤骨科,湖北 十堰 442000

　　【摘要】 目的：探讨髋臼粉碎性骨折的手术入路、内固定方式及疗效。方法：对 52例髋臼粉碎性骨折根据骨折不同类型分别采用髂腹股沟入路及后方KocherLangenbeck入路，并行重建钢板、拉力镙钉等内固定术。结果：全部患者随访5～60个月，平均13个月。根据Matta评价标准，解剖复位39例，基本满意10例，不满意3例。髋关节功能按HHS标准进行评估：优38例、良6例、可4例、差4例。结论：手术是髋臼粉碎性骨折的有效治疗方法;根据不同类型骨折选择相应的手术入路、注重复位质量、牢固固定及早期功能锻炼是获得满意疗效的关键。

　　【关键词】 髋臼;粉碎性骨折;髂腹股沟入路;KocherLangenbeck入路

　　Operation Mode of Acetabular Splintered Fracture and Efficacy Evaluation ZHAO Meng,XU Shengkang*,LIU Jiaguo,DANG Hongsheng (Department of Orthopaedic Trauma,Taihe Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan,Hubei 442000,China)

　　Abastract: Objective To evaluate the operation of ilioinguinal approach and internal fixtion in acetabular splintered fracture and therapeutic effect. Methods Fiftytwo cases with acetabular splintered fracture were treated with ilioinguinal approach and KocherLangenbeck approach,fixed with reconstruction plateds and screws according to different fracture types. Results All cases were followed up for 5～60 months,averaging 13 months.Based on the criteria of Matta radiograhic grade,39 cases achieved anatomic reduction,10 cases with satisfactory reduction,3 cases with unsatisfactory reduction.According to Harris evaluation system of hip joint function,38 cases were excellent,6 were good,4 were fair and 4 were poor. Conclusion Surgical treatment is an effective method for acetabular fracture therapy.The key points for acquiring satisfactory therapeutic result are appropriate surgical approach selection on the basis of different fracture types,anatomic reduction,rigid fixation and early functional exercise.

　　Key words: Acetabular bone;Splintered fracture;illioinguinal approach;KocherLangenbeck

　　髋臼骨折解剖结构复杂、常合并骨盆骨折和髋关节脱位等,手术可达到较好的治疗效果[1]，其治疗原则是解剖复位、牢固固定及早期功能锻练。现将我科2001年10月-2008年10月经手术治疗的52例髋臼粉碎性骨折资料总结如下。

　　1 临床资料与方法

　　1.1 一般资料

　　52例中男41例，女11例，年龄22～69岁，平均45岁。致伤原因：高处坠落伤10例、重物砸伤6例、交通事故伤36例。合并坐骨神经损伤5例，合并髋关节脱位19例，合并骨盆骨折8例，合并尿道损伤1例，合并肠道损伤1例，合并肝脾损伤4例，合并多发肋骨骨折、创伤性湿肺6例，合并其它骨折(脊柱、四肢)9例，失血性休克6例。

　　伤后行骨盆正侧位X线片，均行螺旋CT+三维重建，根据形态学结果按Letourneljudet分型[1-2]进行分类：髋臼后壁骨折13例，后柱骨折4例，前柱骨折8例，横形骨折8例，T型骨折5例，后壁伴后柱骨折7例，前壁并横行骨折4例，双柱骨折3例。术前常规行患侧股骨髁上骨牵引。伤后7～10 d手术42例，合并严重创伤接受其它手术及全身支持治疗后于10～20 d手术10例。

　　1.2 手术方法

　　采用髂腹股沟入路21例，KocherLangenbeck入路29例，前后联合入路2例。

　　1.2.1 前方髂腹股沟入路：髂腹股沟入路近10年在临床上逐渐得到广泛应用。适用于髋臼前方损伤，包括前柱骨折、前壁骨折、前方结构加上后方半横形骨折等，还可用于横向骨折块的旋转或移位于前方的横形或T形骨折，有经验者还可经此入路治疗后柱大骨折块的双柱骨折。此入路可显露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱至耻骨联合。

　　患者连续硬膜外麻醉或气管插管全麻，仰卧位。术中最重要的是三个手术窗的显露，先后显露游离出腹股沟管外环及其中的结构(男性精索、女性圆韧带、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支)、髂腰肌和股神经、股动静脉,分别以宽大引流条加以保护。需特别注意的是自耻骨后寻找可能存在于髂外动脉或腹壁下动脉和闭孔动脉之间的吻合支，又称“死亡冠”[3]，予以妥善结扎。分别牵拉引流条可形成内、中、外三个手术窗，这样通过髂腹股沟入路良好显露髋臼。针对骨折的不同类型及具体情况以相应器械进行骨折复位。大多数骨折最终固定均采用塑形重建钢板，沿髂窝跨过髂耻隆突到达耻骨结节或耻骨柱。镙钉应避免固定到髂窝，且不可将镙钉拧入关节内。

　　1.2.2 后方KocherLongenbeck入路：该入路可有效显露髋臼后壁和后柱，适用于后壁和后柱的骨折、横形骨折及部分T形骨折。

　　为避免损伤坐骨神经，应予优先识别并游离至坐骨神经穿出骨盆的大切迹处，始终予以保护。从坐骨大切迹逐步剥离至坐骨结节以显露髋臼后柱。显露过程中，应尽可能保留关节囊，以维持股骨头血运。充分显露复位后，据骨折类型分别选用可塑形重建钢板、拉力镙钉或弹性带钩钢板等固定。后壁非负重区粉碎性骨折过碎无法进行内固定时，可用可吸收线将之缝合于相应位置，避免后壁大片骨质缺损。合并髋关节后脱位的后壁粉碎性骨折，手法复位时应避免将碎骨片带入髋臼内。结束前常规反复冲洗髋关节腔，以清理碎小骨块或关节软骨碎块。放置负压引流管，逐层关闭切口。

　　1.2.3 前后联合入路：用于严重移位的双柱骨折复位困难时选用。患者采用侧卧飘浮体位，术中可根据需要进行必要的前倾或后仰。先行髂腹股沟入路，复位前柱骨折并内固定;少数后柱骨折亦可经此入路同时完成复位并内固定，否则需再以后方Kocherlangenbeck入路复位固定后柱骨折[4-5]。

　　2 结果

　　52例手术均由同一组医生完成。术后随访5～60个月，平均13个月。伤口均Ⅰ期愈合，无伤口感染及深部感染，骨折均骨性愈合，内固定无折断(图1～2)。

　　2.1 骨折复位评估

　　根据Matta[6]的评价标准：骨折术后解剖复位，骨折残存移位0～1 mm，复位满意29例;残存移位2～3 mm，复位基本满意20例;残存移位大于3 mm，复位不满意3例。

　　2.2 功能恢复

　　根据HHS(Harris hip score)标准[7]，本组优38例(73.1%)，良6例(11.5%),可4例(7.7%)，差4例(7.7%)。

　　2.3 合并损伤

　　合并髋关节后脱位11 例,均急诊手法复位成功。合并髋关节中心脱位8例,行股骨髁上牵引后不同程度改善,术中同时完全复位。合并骨盆骨折8例,术中同时复位重建钢板内固定,骨折均骨性愈合。合并坐骨神经损伤5例,均为挫伤,伤后3～6月逐渐恢复正常功能;合并其他部位骨折9例，经同时手术7例，延期手术2例，均骨性愈合。合并腹腔脏器损伤经急诊手术治疗，创伤性湿肺行保守治疗均完全恢复。

　　2.4 并发症

　　⑴异位骨化8例，按Brooker分级[3]，Ⅰ、Ⅱ级5例，Ⅲ、Ⅳ级3例，影响关节活动的2例。⑵股骨头坏死4例，3例为合并髋关节后脱位，1例为合并中心性脱位。⑶股前外侧皮神经损伤1例，经治疗3个月后恢复。⑷创伤性关节炎5例，表现为较大的骨折间隙、愈合延迟、关节间隙变窄、骨赘形成。⑸关节僵凝4例，患者合并伤较重，手术时机偏晚，恢复欠佳。

　　3 讨论

　　髋臼骨折多因车祸、坠落伤等巨大暴力所致，往往合并其他部位损伤[3]。术前需全面评估病人全身情况，在妥善处理相关合并伤、病情稳定后再行髋臼手术。髋臼粉碎性骨折手术通常以一周左右为佳，避免过早致创伤反应过重或过迟致复位困难。髋臼骨折合并骨盆骨折者可同期手术，但合并髋关节后脱位一定要尽快手法复位，以减少股骨头坏死的可能。对于髋关节后脱位闭合复位失败、后壁骨折阻挡股骨头还纳、手法复位后出现坐骨神经损伤、开放性髋臼骨折伴血管损伤等，均应急诊手术。合并髋关节中心性脱位及其他髋臼粉碎性骨折患者术前应持续行股骨髁上牵引，以矫正部分严重移位，有利于术中良好复位。对移位明显、尤经前方髂腹股沟入路有可能损伤股动静脉及冠状分支者，要备足血液。

　　髋臼骨折手术治疗的目的是重建髋臼的正常外形，恢复正常的头臼关系及头臼接触面积[3,8]。一般认为下列情况因应予手术开放复位内固定：髋臼骨折块移位超过3 mm，骨折线累及髋臼顶部;髋臼后壁骨折超过40%以上;关节内有游离骨块;合并有股骨头的骨折;合并神经损伤需手术探查等。对横过髋臼顶部移位少于3 mm的骨折、低位横形骨折和低位的前柱骨折、双柱粉碎性骨折分离移位小于3 mm且骨折块与股骨头间对应关系良好者一般不必行开放复位内固定术，可行持续骨牵引术。高龄严重骨质疏松患者除骨牵引外还可选择行人工髋关节置换术。下列情况应属禁忌：合并凝血功能障碍性疾病、不能耐受大型手术的一切严重内科疾患、切口附近有感染病灶者。

　　恰当的手术入路对提高复位质量和功能恢复有很大帮助。常用的手术入路有髂腹股沟入路、KocherLangenbeck入路、髂股入路、扩展髂股入路及前后联合入路。特殊入路有：经转子入路、扩大髂股入路、改良的髂腹股沟入路、改良的Stoppa入路[8]、Y型入路等。作者尝试并做到了仅以髂腹股沟入路和KocherLangenbeck入路及联合入路，解决复杂的髋臼粉碎性骨折。前者可以很好的显露骨盆及髋臼前方及内侧，易于显露和固定髋臼骨折及延伸段的髂骨骨折。手术不切开关节囊，创伤小;不剥离臀部肌肉，术后功能恢复快;几乎无异位骨化等常见并发症，关节远期活动恢复较满意;切口与Langer线平行，手术瘢痕相对较小。KocherLengenbeck入路可显露整个髋臼后壁，适用于髋臼后壁、后柱骨折及横形、T形骨折以及关节囊内游离骨块、坐骨神经损伤等。而对于某些粉碎性骨折、T型及双柱骨折，前后联合入路是无奈的选择。

　　尽管联合入路时侧卧位的缺点远比同时显露前后柱更突出，但多数[9]仍主张在这种特殊情况下以侧卧摇摆(飘浮)体位同时前后双入路显露、复位、固定。值得一提的是：SCT+三维重建可更清楚、直观地反映髋臼粉碎性骨折的类型、程度并有利于更好的选择手术入路及方式。本组即有1例，术前X线片疑左髋臼双柱粉碎性骨折，拟行前后联合入路手术，但SCT+三维重建证实为后壁、后柱重度粉碎性骨折，单以KocherLangenbeck入路即可获得满意效果(图3)。

　　髋臼粉碎性骨折的难点除了需要充分显露、良好复位、有效固定外，还要避免手术过程中重要组织、血管及神经的医源性损伤。如股前外侧皮神经在髂前上棘前后2 cm处穿出，因在此处有坚韧组织包裹并存在一定变异，游离时易被误伤。而介于髂外动脉、腹壁下动脉深支及闭孔动脉之间的耻骨后吻合支(“死亡冠”)一旦损伤，会发生难以控制的大出血。本组即有1例髋臼粉碎性骨折合并耻骨上支骨折并明显移位者，术中粗大的冠状动脉支断裂后近髂外动脉侧完善结扎，而近闭孔动脉侧因断端太短、位置太深而导致难以有效控制的出血，后经相邻耻骨后下缘钻孔，引入动脉断端，以骨栓嵌入方压迫止血。

　　为避免坐骨神经损伤，在后方入路时尽量伸髋屈膝，利用短小的外旋肌群保护坐骨神经;适当屈曲髋关节、放松髂腰肌可减少股神经损伤机会;在游离髂耻筋膜的过程中，需特别用宽大引流条保护股动静脉。该区域的淋巴管常被忽视[10]，撕裂后可导致术后严重的患肢淋巴水肿。还要注意保持股血管表面联合腱膜的完整性，减少牵拉伤。另需注意后入路时切口偏上或骨折位置偏高均有损伤臀上血管神经束可能，坐骨嵴附近粗暴操作有可能损伤从坐骨大切迹穿出再从坐骨小切迹进入骨盆的阴部神经。

　　综上所述，手术是治疗有移位的髋臼粉碎性骨折的有效方法。术前全面检查、对骨折类型仔细研究、选择恰当入路、手术全程无创操作、保护主要血管神经、良好复位、有效内固定、术后正确的处理及早期功能锻炼都是保证手术成功的重要环节。

　　【参考文献】

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　　[9]马维虎,徐荣明,薛 波,等.严重粉碎性髋臼骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(2)：88.

　　[10]McIntyre K.Medicolegal implications of the consensus conference[J].Chest,2001,119(suppl):337-343.