外伤性小肠破裂诊治体会
发表时间：2010-08-20 浏览次数：335次
作者：郑宏伟
【关键词】 小肠
小肠所占腹腔面积最大，在腹部闭合伤中占脏器损伤的第3位，空腔脏器损伤第一位。我院自1991年2月～2003年11月共收治闭合性腹部损伤387例，其中伴小肠破裂的135例，占34.9%。介绍有关资料及临床体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共135例，男98例，女37例;年龄6～71岁，平均36.2岁。
1.2 受伤机制 撞击伤71例，坠落伤46例，挤压伤18例。
1.3 损伤部位 十二指肠伤6例，空肠破裂53例，回肠破裂76例;一处肠管破裂106例，两处以上损伤29例。
1.4 诊断性腹穿 本组全部行腹穿检查，首穿阳性95例，复穿阳性19例，总阳性率84.4%。
1.5 术式 单纯缝合修补96例，肠管部分切除端-端吻合35例，十二指肠端端吻合+胃空肠吻合1例，十二指肠修补+空肠造瘘2例。十二指肠修补+十二指肠憩室化1例。
2 结果
术后并发肠瘘1例，腹腔感染6例。治愈133例，死亡2例(1.5%)。
3 讨论
3.1 诊断 早期确诊损伤存在，将为手术治疗争取时间，减轻手术难度，提高治疗效果。依据体检、腹穿等检查多能早期确诊，主要有以下几点。
3.1.1 腹痛及典型的腹膜炎体征 对于小肠破口大或近端小肠破裂者，肠液漏出多，化学刺激性大，从而体征出现早的病例不难早期诊断;而对于裂孔小的，因伤后肠痉挛、黏膜外翻，肠内容物、大网膜或血块填塞，肠液漏出少，或远端肠破裂内容物刺激性小，症状、体征进展慢的，则早期诊断困难，应引起重视，严密动态观测病情，结合腹穿等检查确诊。
3.1.2 腹膜腔穿刺 腹穿的阳性率高，简单易行，能快速提供诊断依据，并能为手术切口选择提供参考，是早期确诊的重要措施之一。笔者体会提高穿刺阳性率的方法为：穿刺前据受伤部位选择左、右下腹部穿刺点，向同侧侧卧3～5min后，以注射器接9号针头快速刺入腹腔，保持注射器内负压向腹腔深部缓慢进针，抽吸如未获血或积液但高度怀疑肠管损伤时，可更换体位，改变穿刺部位、角度、深度，反复多次穿刺或动态观察，待时重复穿次，多能取得阳性结果。
3.1.3 X线检查 X线腹透膈下游离气体，对腹部空腔脏器损伤的诊断有着重要的意义。因小肠破裂处多水肿、黏膜外翻，加之损伤时肠内积气少，故而此项检查在肠破裂诊断中常出现阴性结果，本组腹透阳性率19.2%。但此法简单快捷，仍可作为基层医院常规检查项目。
3.1.4 腹部检查 对于多发伤患者，因骨折、气胸等并发伤的干扰，特别是颅脑损伤等意识障碍患者，常忽视腹部检查导致漏诊。我们主张对外伤昏迷或受伤机制不详的病例，常规行腹腔穿刺等腹部检查，从而减少腹腔脏器损伤的遗漏。
3.2 治疗 小肠破裂预后的好坏，取决于及早、合理的治疗。原则上对确有腹内脏器损伤者应尽快准备，及时手术。术前尽量纠正休克、水电解质及酸碱平衡紊乱，术中遵循尽量保留健康肠管、能修补则修补的原则，但对于周径损伤2/3以上、肠管短距离内多处穿孔，修补后可能致血运障碍或肠腔狭窄者，或肠管有系膜损伤影响血运者，均应果断地行肠段切除端端吻合术，以减少肠瘘、肠梗阻等并发症。对肠管应仔细全面的探查，减少遗漏，对肠管浆肌层损伤严重而无破裂者，亦应行浆肌层缝合修补，避免组织延迟坏死、穿孔。
十二指肠损伤系小肠损伤的特殊类型。由于解剖上的特点，术前诊断困难，手术探查是确诊的主要手段。本组3例均于术中确诊。腹膜外部分十二指肠损伤不易早期诊断，故对闭合伤尤其右上腹伤伴迟发性腹膜炎者，要高度警惕十二指肠损伤的可能，术中应详细探查。若发现右上腹膜后血肿、气肿或有胆汁浸润者，一定打开后腹膜进行探查，不能满足于其他部位已有发现而造成遗漏。
十二指肠位置固定，袢区无浆膜保护，肠壁血运差，且伤后组织水肿、肠蠕动排空能力降低，消化液的积聚致肠道内压力增高，术后极易发生十二指肠瘘、胰瘘等并发症。故而术式的正确选择对创口早期愈合极为重要。我们体会应根据损伤部位、程度和全身状况决定手术方式：腹膜内部分十二指肠损伤与十二指肠溃疡穿孔相似，一期修补、吻合效果确切;腹膜后十二指肠段破裂原则上不能施行单纯修补术，可在修补的基础上加有效的引流或转流术。
作者单位： 452371 河南郑州，郑州矿务局总医院外三科
