结肠损伤的治疗 （附32例分析）
发表时间：2010-08-09 浏览次数：356次
作者：尤奎成 李浩祥 丁继兴 作者单位：天津市武清区第二人医院外科，天津 301700
【关键词】 结肠损伤
结肠损伤较小肠损伤低,外伤性大肠穿孔占腹部穿透伤的20%～30%[1]，由于结肠壁薄，血液供应差，其内容物液体含量少，细菌含量高，腹膜炎出现晚，而并发症后果严重。如何妥善治疗结肠损伤，减少或避免吻合口瘘及Ⅱ期手术，提高治愈率，值得临床医师探讨。现将1986～2004年收治的结肠损伤32例，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 男24例，女8例，年龄12～67岁，平均38岁，闭合性损伤25例:其中交通伤18例，挤压伤5例，坠落伤2例;开放性损伤7例：其中刀刺伤5例，自制枪弹伤2例;损伤部位：盲肠、升结肠8例，横结肠11例，降结肠、乙状结肠13例;合并伤：颅脑损伤2例，胸肺挫伤3例，胃破裂4例，肝破裂4例，脾破裂7例。结肠损伤程度按Shannon等[2]分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级12例，Ⅲ级5例，Ⅳ级6例，Ⅴ级3例。
1.2 治疗方法 先治疗危及生命的合并伤，开颅血肿清除2例;保证呼吸道通畅，气管切开2例;剖腹治疗腹腔内实质脏器破裂出血2例;纠正休克，补充足够血容量;Ⅰ期修补损伤肠管23例，Ⅰ期损伤肠管切除4例;Ⅱ期手术5例，其中3例行损伤肠管修补后原位外置，排便功能正常，无远端梗阻，3周后行外置肠管还纳术，另2例行损伤肠段切除，近端造瘘术，3个月后肠道功能正常，闭瘘后痊愈。
2 结果
Ⅰ期修补及切除27例中：1例因严重颅脑损伤术后两天死亡;另一例为严重多脏器功能衰竭死亡，余30例无肠瘘发生，术后伤口感染4例，经加强全身及局部治疗痊愈;粘连性小肠梗阻3例，应用中西医结合保守治疗后好转。
3 讨论
结肠损伤的治疗关键是诊断，但必须强调“保命第一”的原则，我们在本组病例治疗中首先行开颅血肿清除、去骨瓣减压及保证呼吸道通畅行气管切开术或气管插管，同时注重生命体征稳定，治疗腹部损伤中，首先采取剖腹治疗因实质性脏器破裂所致的失血性休克，在开腹后应用肠钳暂夹闭破损肠管，减少因肠内容物外流而使腹腔内污染进一步加重，防止中毒性休克的发生及进一步发展，同时应用甲硝唑液和生理盐水冲洗腹腔，稀释浓液减少毒素吸收。
在诊断结肠损伤中，对开放性损伤，腹部X光片提示膈下游离气体或闭合性损伤中腹部CT亦可提示腹腔内有游离气体，考虑有空腔脏器损伤，立即剖腹探查手术;值得一提的是在闭合性结肠损伤中有1例因跳跃时桌角伤及左中腹部，经开腹后未发现明显肠破损部位，结合有关文献[3]，应用“肠道注气”法找到降乙结肠交界近肠系膜处有约0.8cm×0.8cm的穿孔，给以及时检出，Ⅰ期修补痊愈。
因结肠解剖上的特点，有一部分结肠位于腹膜后，借鉴文献[4，5]，在剖腹探查时，注意了腹膜后结肠损伤的存在，我们在开腹后发现侧腹膜有青紫淤血，切开侧腹膜仔细探查，发现2例腹膜外结肠损伤，Ⅰ期修补痊愈，避免因漏检而造成的严重腹膜后肠瘘感染等并发症。同时强调对穿孔小或肠壁挫伤、肠系膜挫伤破裂或肠壁出现血供不良者，必须仔细检查，密切观察，及时发现损伤之情况，避免因漏检草率关腹而出现再次剖腹探查的发生。
结肠损伤采取Ⅰ期肠切除吻合。早期报道死亡率高达55%～60%，后经改进行损伤肠管修补或外置及近端肠造瘘死亡率已经下降到目前的10%～15%[6]，在本组病例中，除因严重复合伤死亡2例外，余30例均痊愈出院。结肠损伤施行Ⅰ期或Ⅱ期治疗现仍存有争议，临床上无统一标准;我们在临床工作中认为：患者在结肠损伤后就诊时间早晚，腹腔内污染严重程度，肠管损伤是否广泛，全身中毒情况有无，肠管系膜损伤程度及有无重要脏器损伤和损伤程度密切相关，与损伤破口大小关系不大。参照有关文献严格掌握Ⅰ期手术禁忌证[7]是成功完成结肠损伤Ⅰ期肠管修复肠管切除吻合术之关键。
在本组病历中，Ⅰ期手术27例，严格掌握适应证：(1)伤后6h以内就诊。(2)患者身体一般状况好，无糖尿病、肝硬化、低蛋白血症等基础疾病。(3)腹腔内污染较轻。(4)无严重肠系膜血管损伤。(5)无严重休克或休克经及时纠正者。(6)年龄<60岁。(7)实质性脏器损伤出血不超过2个。(8)非广泛性结肠损伤者，在这种情况下采取Ⅰ期修补23例，Ⅰ期肠切除吻合4例，其中2例因严重脑肺复合伤死亡外，余25例均痊愈，未出现肠瘘等并发症;Ⅱ期手术5例中，依据结肠损伤情况及全身条件行原位修补切除外置2例，排便正常，3周后行外置肠管还纳术。另3例因病人伤情较复杂，腹腔污染严重损伤肠管较广泛，采取损伤结肠原位修补外置或局部切除吻合后，并行近端结肠造瘘术，3个月后肠道功能正常关闭造瘘口。全组存活30例，均采用WTO推荐的用药“金三联”[6]基础上调整为甲硝唑+庆大霉素+先锋必素舒巴坦等有效抗生素，同时应用锁骨下静脉穿刺完全胃肠外高营养，保证水电解质平衡，杜绝低蛋白血症和负氮平衡。保证身体充足热量，利于吻合口或修补口处愈合，无一例死亡。有2例伤口感染，经正确处理伤口局部改善全身营养状愈合;4例小肠粘连性肠梗阻经中西医保守治疗痊愈;所以正确掌握结肠损伤手术适应证，注重手术操作技巧，全身合理应用抗生素，保证充足热量和营养等，完成结肠损伤Ⅰ期手术治疗是安全可行的。
【参考文献】
1 姚榛祥.结肠直肠损伤的处理[J].腹部外科，1998，11：5254
2 Shannon FL, Moore EE. Primary repair of the colon：when is it a safe altemative[J]? Surgery, 1985,98：851860
3 郑乃国,姜军,黄武.外伤性大肠穿孔的术中检出及处理[J].中华创伤杂志，2000，16(1)：53
4 冯小干,单治堂,罗云生.结肠损伤的诊断与治疗[J].中国肛肠病杂志，1998，18：1920
5 朱维星,夏鹏,陈永华.Ⅰ期手术治疗结肠损伤的探讨[J].中国综合临床，1999，15：535536
6 胡伯虎主编.大肠肛门病治疗学[M].第一版.科学技术文献出版社，2001.448452
7 夏穗生主编.腹外科急症诊断与治疗[M].J第一版.世界图书出版西安公司，2003，129
