一期植骨联合肱骨近端锁定钢板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折

　　作者：戴培光 马爱兵 金莲芳 作者单位：博兴县中医医院 256500

　　【摘要】 目的 探讨一期植骨联合肱骨近端锁定钢板(LPHP)治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的临床价值。方法 应用一期植骨、LPHP治疗老年肱骨近端粉碎性骨折16例，对其治疗效果进行临床分析。结果 16例骨折全部愈合，无肱骨头坏死病例;按照Neer百分制评定标准评定，结果优9例，良6例，可1例,优良率为93.75%。结论 一期植骨可以很好的解决粉碎性骨折的骨缺损，增加内固定的强度，促进骨折愈合;LPHP具有软组织剥离少，固定牢固可靠，术后可早期功能锻炼，骨折愈合快，关节功能恢复好等优点。一期植骨联合LPHP是治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的理想方法。

　　【关键词】 植骨;锁定钢板;肱骨近端骨折

　　Treatment of the elderly comminuted fracture of the preximal humerus with one stage bone grafting combined LPHP

　　DAI Peiguang MA Aibing JIN Lianfang

　　Chinese Medicine Hospital of Boxing Courty 256500

　　【Abstract】 Objective To study the clinical value of LPHP and bone graft treatment for the elderly comminuted proximal humeral.Methods A bone graft, LPHP the treatment of the elderly 16 cases of proximal humerus comminuted fracture and of its therapeutic effect for clinical analysis.Results All 16 cases of fracture healing, no cases of humeral head necrosis. Neer system in accordance with the assessment criteria percentile results: excellent 9 cases, good in 6 cases, example 1. Excellent rate was 93.75%.Conclusion A good solution bone comminuted fracture of the bone defect, increasing the strength of fixation to promote fracture healing. LPHP with less soft tissue dissection, fixed firmly reliable, can be an early postoperative functional exercise, fast fracture healing,good joint function recovery.LPHP combined with bone graft is an ideal way in the treatment of senile proximal humerus comminuted fracture.

　　【Key words】 bone graft ,locking plate,proximal humerus fracture

　　肱骨近端骨折是一种较常见的骨折，在老年上肢骨折中占第2位，是老年人常见的创伤性疾病，有文献[1] 报道 75%的肱骨近端骨折发生在 60岁以上的老年人，且女性发病率明显高于男性。对于无明显移位的肱骨近端骨折，保守治疗能取得较好的疗效。然而对于移位明显的肱骨近端粉碎性骨折，特别是伴有老年骨质疏松患者，仍然是临床骨科治疗的难题。2004年6月—2008年6月 ，笔者应用一期植骨、肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate，LPHP)治疗老年肱骨近端粉碎性骨折16例，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组 16例患者，男 6例，女 10例，年龄 60～78岁，平均65.7岁。损伤原因：车祸伤8例，摔伤 6例，高处坠落伤4例;全部为闭合新鲜骨折。骨折类型(按 Neer分型[2] )：Ⅲ型 11例，Ⅳ型 5例，合并肩关节脱位2例。

　　1.2 手术方法 臂丛麻醉后，患肩垫高，取肩关节前内侧切口，分离胸大肌、三角肌间隙，保护头静脉并连同部分三角肌牵向内侧 ，尽量保护关节囊、肩袖组织，显露肱骨近端，明确各骨块的位置，根据骨缺损量和骨质疏松的程度，取髂骨块，牵引肱骨将骨块插入远端髓腔，骨折复位，髂骨块的上端插入肱骨近端并支撑肱骨头，复位大小结节及游离骨块，用克氏针临时固定，此时骨折已变得相当稳定，选择适当长度的LPHP，先固定近端3～4枚螺钉，注意螺钉不要穿出肱骨头关节面，再固定远端螺钉，可利用缝线将骨碎块或肩袖与钢板近端的小孔进行缝扎。C型臂透视观察骨折复位及钢板螺钉位置，活动肩关节无摩擦感无肩峰下撞击。冲洗止血，放置引流，修复破损的软组织，缝合切口。术后第2天即开始被动前屈、后伸及外展功能锻炼，随着骨折的愈合逐渐增加主、被动功能锻炼。

　　2 结果

　　本组16例均得到随访，随访时间 8～38个月 ，平均 11个月。骨折全部愈合，无肱骨头坏死病例。按照Neer百分制评定标准，疼痛：35分，功能：30分，运动限制：25分，解剖复位：10分;术后总评定分数在 90分以上为优，80～89分为良，70～ 79分为可，70分以下为差。本组16例患者评定结果 ：优9例，良6例，可1例,优良率为93.75%。

　　3 讨论

　　3.1 老年患者大部分伴有骨质疏松，干骺端松质骨缺失，肱骨干皮质骨变薄，骨脆性提高，使得骨折端多粉碎严重伴骨质嵌插 、压缩和缺损，导致内固定物的把持力下降，螺钉固定困难，螺钉钢板易松脱引起骨折端移位[3]。而非手术治疗效果往往更不理想，可致患者骨质疏松加剧，骨折延期愈合或不愈合，肌肉萎缩，关节僵硬，发生肩周炎，关节功能丧失严重。笔者采用一期植骨，将髂骨块插在骨折两断端之间，起到了良好的连接和支撑作用，便于骨折的复位，增加了骨块间的稳定性，使骨折的固定更加牢固;另一方面解决了骨缺损，又促进了骨折的愈合。

　　3.2 肱骨近端是肩关节的重要组成结构，也是老年人常见的骨折部位。肱骨近端骨折治疗的目的是恢复一个无痛的、活动范围正常或尽可能接近正常的肩关节。骨折治疗选择是否得当，直接关系到肩关节的功能恢复[4]。老年患者具有骨质疏松及全身机能差的特点，非手术治疗效果往往不理想，切开复位内固定仍是目前主要的治疗方法，但是普通内固定物体积较大，应用时需对周围软组织广泛剥离，易引起肩峰撞击及肱骨头的缺血性坏死。而LPHP具有以下优点：①体积小，不需预弯就能较好地贴附于肱骨近端，减少了软组织剥离，最大限度地减少了肱骨头坏死和肩峰下撞击的发生;②固定肱骨头的螺钉与钢板采用不同方向交叉设计，使内置物具有较好的铆合和较强的抗拔出能力，特别适合于骨质疏松的老年患者[5];③近端边缘有一些小孔，有利于关节囊和肩袖损伤的修复，必要时可以用钢丝或丝线穿过这些孔将碎骨块固定于钢板上，也可用克氏针通过这些孔临时固定骨折块[6]。因此，LPHP可以将肱骨近端各种复杂骨折给于比较坚强的固定，术后尽早活动肩关节，减少各种并发症发生。

　　3.3 术中注意事项 ①术中应注意保护肱骨头和骨断端血运，尽量减少骨膜和软组织的剥离;②植骨时应将髂骨块的皮质骨面放于内侧，能起到更好的内侧支撑和固定作用，骨块上端应根据骨折近端的情况塑形，并插入肱骨头下;③钢板应安置于肱骨结节间沟后侧，钢板高度不超过大结节;④近端螺钉不能超出关节面，最好达关节软骨面下0.2～0.3 cm, 固定完毕应各方位被动活动肩关节，并应用C形臂透视，观察骨折复位固定及钢板螺钉位置情况;⑤引流管的放置非常重要，可减少骨化性肌炎、凝肩等并发症的发生。

　　综上所述，一期植骨可以很好的解决粉碎性骨折的骨缺损以及老年骨质疏松等问题，增加内固定的强度，促进骨折愈合。LPHP是根据肱骨近端解剖形状设计，无需行接骨板预弯，避免骨折处大暴露及骨碎片附着软组织的切开，其解剖形状设计也降低了肩峰下撞击的危险性;接骨板近端锁定螺钉具有成角稳定性，允许早期的功能性恢复训练，而且作为一种内固定支架的锁定螺钉能够具有较好的铆合和较高的抗拉力，从而可以最大程度保留肱骨头的血运和使肱骨头的支持固定得到加强 ，从而具有良好的治疗老年人肱骨近端粉碎骨折的力学与生物学基础[7]。一期植骨联合LPHP是治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的理想方法。

　　【参考文献】

　　[1] Hessmann MH，Blum J，Hofmann A，et al.Internal fixation of proximal humeral fractures：current concepts[J].Eur J Trauma， 2003，29(5)：253261.

　　[2] Neer.Cs I Displased proximal humerus fractures，part I classification and evaluation[M].J Bone Joint Surg(Am)，1970：172.

　　[3] Hertel R.Fractures of the proximal humerus in osteoporotic bone[J].Osteopoms Int，2005，16(Suppl2)：6572.

　　[4] 文良元，薛庆云，黄公怡，等.老年肱骨近端骨折的内固定治疗[J].中华骨科杂志，2004，24(11)：641.

　　[5] 朱让腾，叶招明，应有荣，等.肱骨近端锁定接骨板治疗老年肱骨近端骨折[J].中国骨伤，2006，19(5)：305.

　　[6] 胡云根，曹国平，边红光.肱骨近端锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折[J].中医正骨，2007，19(7):35.

　　[7] 张小东，孙天胜，钟桂午.肱骨近端骨折治疗现状[J].解剖与临床，2007，12(2)：141.