邻指动脉转位法在撕脱性断指再植中的应用
发表时间：2010-07-23 浏览次数：401次
作者：章建新 应文世 周骅 胡富华 方圆 作者单位：316102 浙江省舟山广安骨伤医院手外科
【关键词】 邻指动脉转位法 撕脱性断指再植
近年来，各种特殊损伤类型的断指再植成功率得到了明显提高。以往认为撕脱性离断血管无法使用吻合，但随着显微手外科技术的提高，使很多撕脱性离断的再植获得了成功。本院自2003年以来，在撕脱性离断再植中使用血管一期移位的方法施行再植获得了成功，得到了良好的外形与功能。
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年7月至2008年3月，本院收治15例(18指)撕脱离断血管断指患者，其中男10例(13指)，女5例(5指)，年龄16～50岁(平均31岁)。伤因：网绳绞伤12指，砸压撕脱伤4指，机器绞伤2指。指别：拇指9指，食、中指各3指，环指2指，小指1指。离断平面：末节8指，中节6指，近节4指。15例中6例伴远端皮肤撕脱。本组病例全部合并指总血管、神经近端抽出，1例远端血管损伤。
1.2 手术方法
在臂丛麻醉下，上肢上气压止血带，常规进行清创后，先在离断指体探查创口处指固有血管、神经等，尤其是远端指体血管、神经情况，并把有明显损伤的动脉、神经切除，然后先行指骨复位克氏针内固定。在8倍手术显微镜下清创血管、神经，测量血管长度，然后取邻指动脉、神经转位吻合动脉、神经等。一般情况下，短缩后静脉有足够长度用于吻合，根据离断平面修复肌腱，必要时转位修复。
2 结果
术后，18指成活17指，另1例因远端血管损伤，术后栓塞。术后15指获得4～8个月随访，3指失访。断指均成活良好，手指功能与外观均满意。根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[1]， 优11例，良2例，可1例，差1例，优良率为86.7%。1例经过使用与适应，改变原来指的定位感觉而转为再植指感觉，余指均仍反映为转位供指感觉。
3 讨论
3.1 手术适应证
并非所有撕脱离断血管均可在再植中使用，一般血管腔圆而有弹性、断端清创后有血不断流出，断指侧血管腔内无明显絮状物，即可作撕脱离断血管吻合。本手术对血管近端抽出缺损者为适应证，对于血管远端抽出者禁用。对皮肤撕脱者，若较大面积，则可修成全厚皮或真皮下带血管网皮片原位回植，并适当加压包扎。对近端血管抽出较长者，应考虑邻指血管长度是否足够长。一般缺损者可用静脉移植，血管移植虽是一种修复方法，但由于存在两个吻合口且隧道长，易压迫和痉挛，增加栓塞机会。对于多指撕脱性离断，若尚有一个手指未损伤，可作邻指血管、神经、肌腱移位再植的动力源，则可选择一条件较好的断指予施行再植[2]。
3.2 注意事项
(1)高水平的小血管分离及吻合技术是再植成功的关键。首先在手术显微镜下耐心分离一切可供吻合的血管，然后在妥善保护血管下彻底清创，剪除污染及失活组织，镜下认真判断血管损伤情况决定取舍长度，避免清创过程中误伤条件较好的血管。 (2)尽可能多吻合静脉，避免静脉回流障碍，对于静脉缺损者需采用移植桥接等来解决。 (3)由于血管损伤严重，术后组织肿胀及炎性反应刺激也将对血管产生不良影响，因此，作者术中常规使用罂粟碱注射剂行近端动脉周围封闭和局部喷洒，术后常规使用“三抗”治疗及“甘露醇”脱水治疗，同时行断指按摩。 (4)撕脱性离断的血管损伤严重，吻合后易形成血栓，尤其是对血管内膜损伤程度的判断，即使在显微镜视下也难以明确，因此，在术中没有可靠方法判断的情况下，对撕脱性离断血管的利用要持谨慎态度。 (5)术后及时正确的进行功能锻炼对术后康复必不可少。本组采用了田万成等[3]提出的术中术后一体化系列功能康复措施，除了强调手术环节外，采取以下功能康复措施：再植术后2周开始轻微屈伸锻炼，4～5周去除内固定，在医师指导下进行手指主被动屈伸锻炼，辅以康复支具及理疗以减轻局部肿胀及关节挛缩，促进再植的功能恢复。对经过上述功能康复措施后，本组仍有3例(占1/6)屈指肌腱粘连，于再植术后3～5个月行屈指肌腱松解术，术后即开始主动屈指锻炼，配合医疗体育康复措施，屈指功能恢复满意。
【参考文献】
1 潘达顺，顾玉东，程国良，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志,2000,16:130～135.
2 程国良.特殊类型的断指再植.见: 程国良主编.手指再植与再造. 第2版. 北京：人民卫生出版社, 2005. 132.
3 田万成,卢全中,范钦平,等.断指再植一体化系列功能康复.中华显微外科杂志,1995,18:173～175.
