臂丛神经上干损伤的屈肘功能重建体会

　　作者：徐房添，高辉， 姬广林， 赖光松， 刘午阳，华云，艾芳 作者单位：赣南医学院第一附属医院1.骨科,2.肌电图室，江西 赣州 341000

　　【摘要】目的：探讨臂丛神经上干根性撕脱伤后重建屈肘功能的方法。方法： 对7例臂丛上干根性撕脱伤，术前EMG、MRI及全面的理学检查确诊后，或者通过术中神经探查及术中肌电检测确诊后，施行新的神经移位术：尺神经部分神经束移位至肌皮神经的肱二头肌肌支(经典的Oberlin手术)，正中神经部分神经束移位至肌皮神经的肱肌肌支，施行双重移位，重建屈肘功能。术中运用电生理技术,增加手术的准确性和合理性，术后早期行理疗、功能锻炼及神经营养药物等综合措施。结果：经过术后6～28个月的随访，屈肘功能恢复满意。5例随访超过1年的患者，目标肌力均达M3以上，随访少于8个月的2例患者，目标肌力也达M1～2。结论：对臂丛上干根性撕脱伤确诊后，尺神经及正中神经部分神经束双重移位是重建屈肘功能有效的、合理的治疗方法，较之单一的尺神经部分束移位(即为传统的Oberlin术式)，增加了屈肘功能的恢复效率。

　　【关键词】 臂丛 ;上干损伤; Oberlin手术;屈肘功能重建

　　Reconstruction of elbow flexion after C5, C6 brachial plexus avulsion injuries

　　XU Fangtian, GAO Hui, JI Guanglin, LAI Guangsong, LIU Wuyang, HUA Yun，AI Fang

　　(Department of Othopaedics; Electromyogram Room, the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University, Ganzhou 341000, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate methods of reconstructing elbow flexion after the C5,C6 nerve avulsion in brachial plexus injuries. Methods: Seven patients were confirmed as complete C5, C6 nerve avulsion by electromyogram (EMG), magnatic resonance imaging (MRI) or physical examination before operation or by surgical exploration. Further nerve transposition was then applied to reconstruct the elbow flexion, in which motor fascicle from the ulnar nerve was transferred to the biceps branch of the musculocutaneous nerve (Oberlin transfer), partial branch of the median nerve to the brachialis branch. During this procedure, electrophysiological technique was used to improve accuracy and feasibility. Postoperative comprehensive measures, such as physical therapy, active functional training and nervenutrition drugs etc. were carried out. Results: Follow up ranged from 628 months (14 months on average) showed all patients obtained satisfied elbow flexion. The muscle power recovery in 5 cases with a followup period exceeding 1 year achieved as M3, 2 cases with followup less than 8 months also achieved recovery of M12. Conclusions: With better recovery of muscle power, double nerve transfer is an effective method for the reconstruction of elbow flexion in patients that are confirmed as C5, C6 root never avulsion in brachial plexus injuries.

　　[KEY WORDS] Brachial plexus;Superior trunk injury; Oberlin transfer; Elbow flexion reconstruction

　　臂丛神经损伤是临床上常见的创伤，由于臂丛的解剖及其损伤的复杂性，其治疗至今仍然是临床难题之一。而根性撕脱伤是臂丛损伤中最严重的类型，又称节前损伤，指构成臂丛神经的颈神经根在脊髓部位的丝状结构断裂。由于丝状结构断裂后在脊髓表面不留痕迹，无法进行直接修补，多需作神经移位术[1]。目前临床广泛采用的供体神经有肋间神经、膈神经、副神经、颈丛运动支等。我科自2007年以来治疗臂丛上干根性损伤，采用尺神经部分神经束移位至肌皮神经的肱二头肌肌支(经典的Oberlin手术)、正中神经部分神经束移位至肌皮神经的肱肌肌支等新术式，施行双重移位，重建屈肘功能7例，取得良好效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组7例，男性6例，女性1例。年龄18～37岁, 平均25岁。右侧5例，左侧2例。受伤距手术时间3～7个月,平均4.5个月。其中6例为车祸伤，1例为高处坠落伤。

　　1.2 术前检查

　　临床检查：屈肘功能丧失，肩外展、外旋功能亦丧失，而伸肘及肩内收功能良好，其中3例于伤后1个月内检查背阔肌及肱三头肌的肌力减低，约为M34级，其混合肌肉动作电位(CMAP)潜伏期延长、波幅减低均较明显，经观察及神经营养药物等处理至伤后4个月左右，背阔肌及肱三头肌的肌力恢复接近正常，CMAP亦接近正常。下干支配区的感觉与运动功能正常。肌电图(EMG)：全部C5、C6之体感诱发电位(SEP)均未引出，而C6有4例感觉神经动作电位(SNAP)良好,3例SNAP未明显检出。伤侧的肱二头肌、肱肌、三角肌及冈上下肌均未引出CMAP。MRI检查: 颈椎管内受伤一侧或和椎间孔内外可见脑积液局部积聚、疤痕组织样占位(T2加权像为高信号) 或空虚表现。诊断为臂丛上干根性撕脱伤，其中3例合并有中干的部分损伤。

　　1.3 手术方法

　　患者取平卧位背部稍抬高，气管插管全身麻醉。首先作锁骨上臂丛探查切口，显露臂丛神经根干部、椎间孔外。探查臂丛损伤情况, 并松解之。术中肌电监测臂丛各神经根之SEP及SNAP，证实C5、C6根性损伤、撕脱。再取患侧上臂前内直切口，显露尺神经、正中神经、肌皮神经及其肱二头肌、肱肌肌支，术中电生理监测后，取尺神经部分神经束及正中神经部分神经束(肌电显示主要为屈腕指，而非支配手内在肌的神经)分别移位至肱二头肌肌支和肱肌肌支，无张力条件下,在手术显微镜下用90无损伤线进行端端外膜缝合。双极电凝止血后，将5mL曲安奈德加2%利多卡因3mL分别注入臂丛神经根及神经吻合口周围。伤口内置橡皮引流条后缝合之。

　　1.4 术后处理

　　观察7例患者术后一般情况，神经移位术后行外支架固定于患肢肩内收、屈肘位6周,应用维生素B1、B6和甲钴胺等神经营养药物。术后指导伤肢未固定关节作各方向的被动活动。拆除支架后,患肢进行功能锻炼,防止关节囊挛缩,神经缝合处进行理疗,防止神经缝合处瘢痕粘连压迫,并应用电刺激疗法刺激神经再生。术后2个月每个月复查,并进行肌电图和临床检查,了解神经再生情况。

　　2 结果

　　本组7例术后随访6～28个月,平均14个月，以肌力达M3及其以上者作为有效恢复[2]，其中3例于术后3个月左右肱二头肌、肱肌肌电图检查即能检出再生电位，但此时尚无临床肌肉运动功能的恢复。5例随访均超过1年，肱二头肌、肱肌肌力均达M3以上，为有效恢复。随访最长者28个月，肱二头肌及肱肌肌力达M45级,肌电图示肱二头肌及肱肌的CMAP潜伏期、波幅基本正常。另外2例分别随访6个月、8个月，肌电图于肱二头肌、肱肌均可记录到再生电位，肌力为M12级。1例术后出现拇、食指麻木症状，经服用神经营养药物，3个月后症状消失。

　　3 讨论

　　臂丛神经损伤的诊断和治疗仍然是临床上很具有挑战性的伤病，其中又以上干(C5、C6)损伤多见，约占臂丛损伤的三分之一，伤后主要表现为患侧屈肘、肩外展、外旋及上举等功能的丧失。其根性撕脱伤一经诊断明确，应及早手术。本组有1例伤后即就诊，理学检查肱二头肌、肱肌、肱桡肌、冈上肌、冈下肌 、三角肌的肌力均为0级，肌电图均无CMAP,但三角肌区、前臂外侧尚有部分刺痛觉，故未急于手术，观察了3个月肌力、感觉和肌电图均无明显好转，再行手术。其余6例均予伤后严密观察、反复检查8周左右，确诊后即行手术。

　　由于臂丛解剖的复杂性，同一暴力可造成不同平面、不同性质的损伤，早期诊断较困难。需要对患肢每个关节、每根神经、每块肌肉进行全面的理学检查;准确全面的肌电图测定，包括CMAP、SNAP、SEP等;另外，核磁共振(MRI)也很有帮助[1]。本组7例术前全部行MRI检查，椎管内受伤一侧或和椎间孔内外可见有脑积液局部积聚、疤痕样组织(T2加权像为高信号) 或空虚等表现。综合分析判断，力求术前作出精确的诊断，尽管有时较困难。手术前如未能作出准确的诊断，则须通过手术探查和术中神经肌电图检测方能确诊。根据术中臂丛损伤的具体情况，决定神经移位的具体手术方式。

　　对于臂丛根性撕脱伤，原则上应尽可能优先重建上肢最重要的功能，如屈肘、肩外展等。而上干(C5、C6神经根)支配的恰是这些重要功能，应设法重建[1,3]。传统的治疗方法较多，可选择副神经、膈神经及肋间神经，还有同侧C7和对侧C7等作为供体神经进行神经移位，可获得一定的效果。但上述动力神经一般距离目标肌肉较远，有些必须移植神经，长段的神经移植必然会延长神经再生的时间，影响功能的恢复。且切取膈神经可能会影响某些患者呼吸等[1]。

　　本组Oberlin手术采用了双重神经移位，取得了良好效果。尺神经、正中神经部分神经束分别移位至肱二头肌和肱肌肌支，较之单一的尺神经部分束移位(即为传统的Oberlin术式)，增加了屈肘功能的恢复效率，并增加了肘关节的稳定性[3]。此术式属于丛内神经移位，符合就近选取供体神经的原则，且吻合口尽量靠近目标肌肉(神经入肌点)，不需移植神经，又减少了吻合口，长段的神经移植必然会延长神经再生的时间，影响功能的恢复[1,3,4] 。所有供区神经的切取对原支配肌的腕手运动和感觉功能无明显影响，仅有1例术后出现拇、食指麻木症状，经过服用神经营养药物等3个月后症状逐渐消失。本组1例随访28个月的患者，肱二头肌及肱肌肌力已达M45级，基本恢复正常。实践证明此术式安全可行，疗效确切。手术要点及注意事项：强调术中充分利用神经电生理监测手段。在切断尺神经及正中神经的拟移位的神经束之前，应行术中电生理检查，确定该神经束主要为屈腕、屈指的支配神经，而主要不是手内在肌的运动神经，且分离的神经束约占主干周径的1/6，避免产生手部的运动功能障碍。术中自尺神经及正中神经分取神经束、吻合神经时注意微创原则，均应该在显微镜下操作[1,3,5]。术后短期制动，早期理疗、被动锻炼，改善和保持关节活动范围，防止软组织挛缩粘连、肌肉萎缩，并予神经营养药物，促进损伤神经早日恢复，本组病例均严格按此原则施行。对于臂丛损伤中最常见的上干根性撕脱伤，其屈肘功能重建的方法较多，本组采用尺神经、正中神经部分神经束双重移位的方法，优点明显，疗效显著，值得在临床上进一步推广。徐房添等.臂丛神经上干损伤的屈肘功能重建体会

　　【参考文献】

　　1 顾玉东. 臂丛神经损伤与疾病的诊治[M]. 第2版.上海：复旦大学出版社,上海医科大学出版社,2001.

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　　5 Liverneaux PA，Diaz LC，BeaIllieu JY，et a1.Preliminary results of double nerve transfer to restore elbow flexion in upper type brachial plexus palsies[J].Plast Reconstr Surg,2006，117(3)：915919.