创伤骨折后多项血生化指标连续性检测的临床意义

　　作者：唐三元，杨 辉，付海鹰，邢 曙，赵 灵，张 宇，詹 鹏 作者单位：暨南大学医学院第三附属医院 珠海市人民医院创伤骨科 519000

　　【摘要】 [目的]探讨创伤骨折早期外周血生化指标变化特点，以期获得较准确的指标来预警并发症及多器官功能不全综合征(MODS)的发生，提高对伤情的早期判断和救治水平。[方法]从2002年4月～2004年12月本科收治的创伤患者中随机抽取48例，按AIS-ISS90进行创伤评分，分为重伤组和轻伤组，分别监测2组患者受伤当天，3、7、14 d的外周血糖，肌酐，尿素氮，血清酶学指标(LDH、CK、CKMB、LDL、GPT、GOT)，免疫球蛋白和补体(IgG、IgA、IgM、C3、C4)，CRP以及外周血白细胞、血小板、体温，记录出现并发症和MODS的结果，经统计学处理比较2组间上述指标的差异以及并发症发生率与上述指标之间的相关性。[结果]48例患者中，12例在轻伤组,36例在重伤组。重伤组患者血糖，LDH，CKMB，CRP明显高于轻伤组，LDL、IgG、IgA、IgM、C3、C4则低于轻伤组(P<0.01);2组间GPT、GOT、肌酐，尿素氮无明显差别(P>0.05)，重伤组中有2例发生ARDS(呼吸窘迫综合征)，3例合并上消化道出血，2例合并感染，6例发生了MODS，1例出现DIC，死亡1例，轻伤组1例MODS病例，1例感染，无死亡病例。[结论]多项外周血敏感生化指标的监测对于创伤骨折患者伤情及预后的判断有积极意义，且方法简便，容易实施，结合ISS创伤评分将使判断更趋准确。

　　【关键词】 创伤; 损伤; 骨折; 外周血; 生化指标

　　Clinical significance of continual monitoring multiple serum biochemical factors after traumatic fracture∥TANG San-yuan,YANG Hui,FU Hai-ying,et al.Department of Orthopaedics and Traumanology,the People's Hospital of Zhuhai,Guangdong 519000,China

　　Abstract：[Objective]To investigate the clinical significance of changes in serum biochemical factors in trauma patients,and to improve the initial determination of the injury degree and rescue ratio.[Method]From April 2002 to December 2004,48 trauma patients were divided into two groups of serious and slight injury by ISS score.The author monitored the concentration of serum GLU,CR,BUN,LDH,CK,CKMB,LDL,GPT,GOT,IgG,IfA,IgM,C3,C4, CRP and the WBC,PLT,BT (body temperature) at the first day and after 3, 7, 14 days,recorded the therapy method and results. The difference between the two groups was compared by statistic method.[Result]In 48 patients, There were 12 in slight injury group, 36 in serious injury group.The concentration of GLU, LDH,CK,CKMB,CRP in serious group was more than that in slight group, but the concentration of LDL,IgG,IgA,IgM,C3,C4 was lower (P<0.01), there was no significant difference in CR, BUN,GPT,GOT(P>0.05).There were 6 patients suffered MODS,2 cases suffered ARDS, 3 patients suffered upper digestive tract bleeding,2 cases combined with infection,1 case suffered DIC,and I death in serious group;there was 1 MODS,1 infection and no death in slight group.[Conclusion]The combined use of the AIS-ISS90 score and serum biochemical factors is advantageous to the determination of injury degree and prognosis.

　　Key words：trauma; injury; fracture; external blood; biochemical factor

　　损伤严重度评分(ISS)自Baker 1967年创建以来，已被临床广泛用于评价创伤的严重程度。研究发现，随ISS分值升高，病死率亦逐渐增高。对严重多发伤而言,ISS分值与血清酶学及其他生化因子的变化规律的相关性，已有不少文献报道[1，6，7]，但系统、连续性观察多项外周血生化指标尚未见报道。笔者对48例多发伤患者的外周血生化指标进行了动态观察，并与临床结果比较，试图寻找ISS评分与外周血敏感生化因子的变化规律，进而探讨一种简单有效的在临床早期判断伤情及并发症和预警多器官功能不全综合征(MODS)发生的标准。

　　1 材料和方法

　　1.1 病例入选条件及分组

　　2002年4月～2004年12月入住暨南大学第三附属医院外科重症监护室(EICU)和创伤病区的48例多发伤患者。多发伤是指在同一致伤因素打击下，人体同时或相继遭受2个以上的解剖部位或脏器的严重损伤[3]。致伤原因均为高能量创伤，如交通伤、坠落伤、机械绞轧伤等。病例纳入的标准为受伤前无肝脏、心脏及脑部疾患，无中毒及自身免疫性疾病病史，合并1处或多处骨折。按AIS-ISS90评分，将ISS≥16归为重伤组,ISS<16列为轻伤组。

　　1.2 临床资料

　　受伤原因：车祸致伤29例,刀砍伤6例，砸伤3例，高处坠落受伤7例，摔伤2例，电击伤1例。重伤组男31例，女5例，平均27.2岁(17～38岁)，ISS得分39.60±13.00。轻伤组男10例，女2例，平均25.6岁(19～41岁)，ISS得分10.16±4.30。

　　1.3 研究方法

　　(1)采集伤后1、3、7、14 d清晨空腹外周血3 ml,查外周血象(白细胞、血小板)，测定生化全套(包括血糖、肌酐、尿素氮、血清酶学指标(LDH、CK、CKMB、LDL、GPT、GOT)、免疫球蛋白和补体(IgG、IgA、IgM、C3、C4)，CRP，同时记录患者体温、脉搏、呼吸、血压;(2)统计患者并发症及MODS发生情况、死亡病例，并计算发生率和病死率;(3)采用日本OLYMPUSAU2700型全自动生化分析仪及其相应试剂;(4)CK,LDH采用速率法;CRP采用透射免疫比浊法;LDL采用选择性LDL保护比色法，用速率散射免疫比浊法测定血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)，补体C3、C4及CRP;(5)统计学处理：全部资料输入SPSS 10.0软件包进行分析，记数值用中位数(M)及4分位数间距(Q)表示，组间差异用Mannwhitney U检验,ISS分值与上述指标进行相关性分析，Logistic回归分析上述指标与并发症及MODS发生率的相关性。

　　2 结 果

　　48例患者中，伤情按AIS-ISS90评分分组，轻伤组12例，重伤组36例。重伤组中有2例发生ARDS(呼吸窘迫综合征)，3例合并上消化道出血，8例合并感染，6例发生了多器官功能不全综合征(MODS)，1例出现DIC，死亡1例;轻伤组1例MODS病例，1例感染，无死亡病例。48例多发伤患者伤后1、3、7 d血糖、CRP、CK、CKMB、LDH均有不同程度升高，而IgG、IgA、IgM、C3、C4，LDL不同程度下调。重创组变化最为明显，组间差异有显著意义(P<0.01)。GPT、GOT、肌酐、尿素氮、外周血白细胞计数、血小板计数组间无明显差异。

　　2.1 CRP上调的幅度

　　重伤组CRP在伤后1 d上升达正常值(0～10 mg/L)上限2倍以上者占80.6%(29/36)。2组间比较见(表1)。表1 2组各时相点CRP含量变化比较(略)注：同时相点组间比较：**P<0.01

　　2.2 CK、CKMB、LDH，LDL活性表达情况 各时相点测定值及2组间比较(表2)。表2 2组各时相点血清酶学测定值比较(略)比较：*P<0.05 **P<0.01

　　2.3 创伤第1 d IgG、IgA、IgM、C3、C4均明显下降，重伤组下降较轻伤组明显。轻伤组术后第7 d IgG、IgA、IgM、C3、C4基本恢复正常(表3)。表3 外周血免疫球蛋白、补体浓度变化(略)注：同时相点组间比较：*P<0.05,**P<0.01

　　2.4 血糖上调幅度

　　重伤组血糖升高明显，伤后1 d上升达正常上限者为61.1%(22/36)，发生MODS病例血糖升高达3倍，伤后1、3 d组间差异有显著意义，见表4。表4 2组各时相点血糖含量变化比较(略)注：同时相点组间比较：*P<0.05,**P<0.01

　　2.5 影响重伤组ISS评分多因素分析

　　以ISS评分为应变量，CRP、血糖、CK、CKMB、LDH、IgG、IgA、IgM、C3、C4、LDL、GPT、GOT、外周血白细胞、血小板、体温为自变量，进行非条件Logistic回归分析，入选和剔除变量标准为0.10，探讨伤情严重度的主要影响因素。结果CRP、CKMB、LDH、血糖进入方程，创伤早期上述指标成倍增高是其危险因素(OR)，见表5。表5 ISS评分非条件Logistic回归分析结果(略) 注：本组4项指标均有统计学意义(P<0.05)，即CRP、CKMB、LDH、血糖已构成危险因素。

　　2.6 影响并发症及MODS发生率多因素分析

　　以并发症及MODS发生率为应变量，CRP、血糖、CK、CKMB、LDH、IgG、IgA、IgM、C3、C4、LDL、GPT、GOT、外周血白细胞、血小板、体温为自变量，进行Logistic回归分析，入选和剔除变量标准为0.10，探讨伤者预后的影响因素。结果CRP、CKMB、IgG、IgA、IgM、C3、C4，血糖进入方程，上述指标明显变化是危险因素，见表6。表6 MODS发生率非条件Logistic回归分析结果(略) 注：除IgA外，其他变量均有统计学差异(P<0.05或P<0.01)，已构成危险因素。

　　3 讨 论

　　大量的临床观察或实验研究证实，严重创伤患者极易发生全身性炎症反应综合征(SIRS)或MODS,且病死率极高[2,3,8]。在近10多年的研究中，已初步阐明了创伤和休克等原发打击能直接激活人体的炎症细胞，产生大量的促炎细胞因子，炎症反应过度所致的组织细胞损伤，无论是原发或继发损害均会影响器官功能，会招致机体发生严重失控的SIRS,如此时不能有效遏制，必然出现MODS[9,10]。因而检测一些器官的标志酶或特定代谢物进行综合评定，有助于MODS的早期诊断[6]，亦能为临床早期对创伤严重程度以及病情转归提供一定价值的参考信息。

　　3.1 CRP监测的临床意义

　　CRP是抗炎介质之一,早在1930年被美国Tillett、Francis首先发现，主要由IL-6介导下于肝脏产生。CRP通过结合激活补体系统、免疫调节等而发挥识别和效应器的功能。CRP可作为急性时相反应的直接定量检测方法，虽对诊断无特异性，但其浓度上升可视为各种原因引起的炎症和组织损伤的灵敏指标[4]。本研究证明，重伤组CRP浓度在伤后1、3、7、14 d与对照组比较，差异非常显著(P<0.01)。就伤后1 d CRP的明显差异及重创组升高在正常值上限2倍以上者高达80.6%，充分说明创伤程度愈重,ISS愈高,CRP含量也就相应地升高。作者注意到这一特征在并发MODS的病例中尤为突出，可从伤后24～48 h迅速上升到正常上限水平的10～30倍，持续1～3周不等，有的甚至在临终前仍高达20倍左右。经与非MODS组比较，伤后3、7、14 d差异非常显著(P<0.01)。说明MODS患者体内存在着过度的炎症反应及组织器官损害。而一定时期内患者CRP浓度不断升高或持续于高浓度，标志着病情不稳定或预后不良。因此，作者认为CRP对早期预警MODS具有明显意义。

　　3.2 血清酶学监测的临床意义

　　本研究表明，多发伤随ISS分值的升高，还表现在CK、CKMB、LDH活性也逐渐上调,LDL不同程度下调，它们之间有明显的依赖关系。重伤组与对照组比较，伤后1、3、7、14 d各酶含量的变化有显著性差异和非常显著性差异(P<0.05和P<0.01)。重伤组伤后1 d,CK、CKMB、LDH平均升高达正常值上限的27.62、20.15、2.78倍,LDL下调的平均幅度为43.13%。与文献报道相近[1]。ISS得分与上述酶变化呈正相关，提示CK、CKMB、LDH、LDL的变化可以预示创伤严重程度，而CKMB较CK更敏感。Logistic回归分析提示上述指标与并发症发生以及MODS的发生相关，因此其变化对MODS早期预警也有临床意义。

　　3.3 免疫球蛋白、补体监测的临床意义

　　本组研究证实创伤患者术后第1 d即有IgG、IgA、IgM、C3、C4的明显下降，说明机体遭受创伤及手术打击后不久即有免疫抑制出现，同时说明创伤能激活补体经典途径及旁路途径，消耗补体，使血中补体C3、C4水平降低。本研究结果还显示，ISS评分与下降程度呈负相关。重伤组IgG、IgA、IgM、C3、C4下降程度明显高于轻伤组，恢复时间明显迟于轻伤组，表明严重创伤可使免疫功能抑制程度加重，时间延长，患者合并感染机会也相应增加。本组病例，重伤组发生感染达8例。Sassi等[5]的研究表明：C3缺乏患者易发生广泛而严重的感染。究其原因，可能是与C3含量下降，机体抗感染能力大大降低,C3介导的循环免疫复合物(circulating immune complex,CIC)溶解和清除功能几乎丧失有关。C3缺乏时往往与机体其他防御机能的抑制因素相结合，增加了机体感染的危险性。本组资料显示，重伤组中发生MODS，DIC及死亡病例中血清补体(C3、C4)含量下降，并持续处于低水平，而轻伤组上述指标在度过创伤反应期7 d后逐渐恢复正常，且恢复速度快于重伤组。提示创伤患者免疫功能的变化与病情转归有密切关系。因此对IgG、IgA、IgM、C3、C4的动态观察可作为创伤严重程度以及病情预后评估的客观指标。

　　3.4 血糖监测的临床意义

　　创伤后由于有效循环血容量降低和周围血管收缩，导致组织缺氧，机体所需要的大部分能量只能从无氧酵解中获得，而无氧酵解所产生的能量远比有氧氧化时少，因而导致糖原分解加速。创伤后儿茶酚胺分泌增加促使肝脏和肌肉中的糖原分解，并抑制胰岛素分泌而使血糖升高。此外，还可促使胰高血糖素分泌，促进糖原分解和糖原异生，从而血糖升高。本组资料表明，创伤后患者外周血糖均出现增高，重伤组明显高于轻伤组。发生MODS患者血糖可高于正常2～3倍。随着ISS评分增加，血糖水平显著增高，这表明血糖升高的水平与创伤的程度直接相关[6]。

　　3.5 多项指标连续监测的意义

　　从本组数据的结果，CRP、CKMB、LDH、血糖的升高与ISS评分有关。CRP、CKMB、IgG、IgA、IgM、C3、C4、血糖的升高与MODS的发生率相关。重伤组MODS发生率和死亡率明显高于轻伤组，说明ISS评分越高，发生MODS的可能性越大。伤后早期,CRP、CKMB、GLU迅速升高，LDH、IgG、IgA、IgM、C3、C4则明显下降。对于轻伤组7 d后，上述指标逐渐恢复正常，而重伤组则持续2周以上都不能恢复。说明创伤越重，全身炎症反应越重，免疫功能抑制程度越重，恢复时间越长[7]。Logistic回归分析上诉因子均构成危险因素。且在重伤组中，CRP、CKMB、LDH、血糖的升高与IgG、IgA、lgM、C3、C4的下降相关连。ISS评分越高，CRP、CKMB、LDH、血糖的升高幅度越大，IgG、IgA、IgM、C3、C4的下降幅度越大，持续时间越长。上述指标综合检测能够更准确地反映受伤程度以及病情转归。而对IgG、IgA、IgM、C3、C4及CRP、CKMB、LDH的动态观察可作为创伤患者病情观察的客观指标。

　　综上所述，对创伤患者的外周血生化指标的连续性检测，尤其是具有相关性的敏感指标(CRP、CKMB、LDH、IgG、IgA、IgM、C3、C4、血糖)的检测，对于伤情及预后 (并发症发生及MODS发生)的判断有意义，并且对于临床治疗有指导意义，且该方法简单，不需特殊器材，而且属于微创检查。本文作为一初步报告，仅探讨了敏感指标的可能性，由于受病例数量限制，其特异度和敏感度有待检验。有关指标的具体评判标准尚需进一步从大样本量研究中得出。

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