难复性寰枢椎脱位的临床治疗观察

　　作者：罗学勤，叶发刚，李永刚 作者单位：青岛大学医学院附属医院创伤外科，山东 青岛 266003; 2 山东大学齐鲁医院骨创科

　　【摘要】 目的 探讨难复性寰枢椎脱位经颈前路松解、后路融合的临床疗效。方法 2007年8月—2008年10月，我院对12例难复性寰枢椎脱位的病人进行外科手术治疗。所有病人术前常规行颅骨牵引，其中9例病人行经颈前路松解、后路寰枢椎融合术。3例病人行经颈前路松解、后路枕颈融合术。术后采用日本骨科学会(JOA)神经功能评分分析临床治疗效果。结果 12例病人术后随访6～18个月，平均12个月。病人手术前后JOA评分比较差异有显著性(t=15.53，P<0.01)。寰枢椎及枕颈部植骨在半年左右均达骨性融合，未出现内固定物断裂、脱落。结论 经颈前路松解、后路融合治疗难复性寰枢椎脱位均达到满意的临床效果，是一种合理可行的手术方法。

　　【关键词】 寰椎;枢椎;脱位;外科手术;治疗结果

　　SURGICAL TREATMENT OF IRREDUCIBLE ATLANTOAXIAL DISLOCATION

　　LUO XUEQIN, YE FAGANG, LI YONGGANG

　　Department of Traumatic Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China);

　　[ABSTRACT] Objective To investigate the surgical efficacy through anterior loosening and posterior fusion for irreducible atlantoaxial dislocation (IAD). Methods Twelve patients with IAL underwent surgery in our hospital from August 2007 to October 2008. All the patients received skull traction as routine before operation. Of whom, nine underwent anterior loosening and posterior atlantoaxial fusion, three anterior loosening and posterior occipitalcervical fusion. The postoperative assessment was conducted using the nerve function score of Japanese Orthopedic Association (JOA). Results All the patients were followed up for mean (range) 12 (6-18) months. Differences between the preoperative and postoperative JOA scores were significant (t=15.53,P<0.01). Bony union of the graft bone was reached in about 6 months, with no broken or detachment of internal fixation material. Conclusion Transanterior approach for loosening or posterior for fusion in the treatment of irreducible atlantoaxial dislocation produces a satisfactory result, which is a reasonable and feasible tecnique.

　　[KEY WORDS] atlas; axis; dislocation; surgical procedure, operative; treatment outcome

　　寰枢椎脱位是指枢椎齿状突或寰椎横韧带的完整性因先天畸形、炎症或外伤等原因导致的寰枢关节出现异常对位。随病程的延长，附着于寰枢关节的肌肉、韧带及关节囊挛缩，此时，即使使用很大的重力做颅骨牵引也不能使寰枢关节充分复位[1]。对难复性寰枢椎脱位需前后路联合手术治疗。2007年8月—2008年10月，我院对12例难复性寰枢椎脱位病人经颈前路松解、后路寰枢椎融合或枕颈融合手术治疗，术后随访所有病例，采用日本骨科学会(JOA)神经功能评分评价，均获得满意的临床疗效。现将结果报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组12例病人中，男4例，女8例;年龄25～55岁，平均40.8岁。病程0.5～5.0年，平均2.25年。其中有4例病人无明显外伤史，7例病人先天性枕寰融合，5例病人为齿状突骨折后骨不连。病人的临床表现包括颈肩部疼痛，四肢麻木无力，走路踩棉花感;四肢肌张力高、肌力减低，病理反射阳性等。2例病人只表现为颈部疼痛及活动受限，3例病人间歇性双下肢抽搐。病人术前JOA神经功能评分为8～13分，平均11.25分。影像学检查示9例病人为寰枢椎前脱位;3例病人有枕寰融合并伴有颅底凹陷，CHIARI畸形伴脊髓空洞;5例病人寰齿前间隙中有增生的组织。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 术前准备

　　病人常规进行颅骨牵引(其中有5例病人入院时已行颅骨牵引)，质量为4～6 kg，平均5 kg，牵引时间3～8 d，平均6 d。牵引中有6例病人症状改善,5例无缓解，1例加重。牵引后复查X线片，其中5例有改善，但未完全复位，7例无明显变化。

　　1.2.2 手术方法

　　①前路松解手术:病人取仰卧颈过伸位，术中持续行颅骨牵引，局麻成功后，平甲状软骨上缘水平取右颈前横切口，依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，再沿血管鞘与内脏鞘之间钝性分离进入，直至枢椎与寰椎前弓前面的椎前筋膜并松解周围组织，切开椎前筋膜，在“C臂”透视下用磨钻沿寰椎前弓后方与枢椎齿状突之间小心磨除增生的组织并尽量向头侧磨除。尽量在寰椎后方与齿状突前方磨出一骨面，再从髂前上棘取全厚层髂骨块备用，常规引流缝合。②后路自体髂骨植骨融合手术：取侧卧位，局麻成功后，取枕颈部后正中切口，依次切开各层，显露部分枕骨、寰椎后弓及C2～C3棘突椎板和侧块关节。5例病人行寰枢椎融合，用咬骨钳咬除枢椎棘突，用高速磨钻分别在寰椎后弓上缘和寰椎后弓与枢椎椎板之间磨除此区域的软组织，备好植骨床。用AO重建钛板预弯成弧形(图1)，取两块自体髂骨块，大小约2 cm×1 cm×1 cm，置于寰椎后弓与枢椎椎板之间两侧，用侧块螺钉固定重建钛板。③枕颈融合手术：7例枕颈融合病人行后路枕肌下减压、枕颈融合术。行枕骨大孔后缘减压，用高速磨钻沿枕骨大孔周围磨出直径约3.5 cm的圆形区域开窗减压。然后先行C2椎弓根螺钉的钻孔准备，再行C2～C3侧块螺钉固定，最后行枕部螺钉固定。再把开窗取下的骨块回植。并把自体髂骨块置于周围， 紧密缝合包括枕肌在内各层组织使植骨块固定牢靠，放置引流管后固定切口。

　　术后常规应用甘露醇、糖皮质激素和抗生素。引流管术后48 h内拔除。颈前路切口术后1周拆线，颈后路切口术后11 d拆线。术后3周带颈托下地活动。出院时复查X线片。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS 12.0及PPMS 1.5[2]统计软件对术前及术后所有病人的JOA评分进行统计学处理。

　　2 结 果

　　12例病人术后均得到随访，时间6～12个月，平均9个月。术前病人JOA评分为9.83～12.76分，平均(11.25±1.35)分;随访病人JOA评分为11.89～14.45分,平均(13.17±1.28)分，手术前后评分比较差异有显著性(t=15.53，P<0.01)。随访X线片所有病例植骨区在6个月内均达到骨性融合。无1例出现内固定松动或断裂，术后MRI显示受压脊髓减压充分，所有病人一期手术获得满意的临床效果。

　　3 讨 论

　　3.1 寰枢椎脱位的病因及手术方法

　　寰枢椎脱位的病因有创伤、炎症、先天性畸形、类风湿关节炎、结核、肿瘤及医源性损伤等。难复性寰枢椎脱位指经大重力颅骨牵引(甚至在麻醉后肌肉松弛的情况下)也无法复位的寰枢关节脱位。传统的手术方法多采用经口腔前方减压，切除压迫延髓、脊髓的齿状突或枢椎椎体的后上部，有时也行附加寰椎后弓减压，然后原位枕颈融合。其缺点如下。①寰椎前脱位时齿突或椎体位置很深，用器械切除非常困难和危险。②切除最深层骨质时易撕破硬脊膜，引起脑脊液漏或脊髓损伤。③对陈旧性齿突骨折或先天性齿突不连导致的寰椎前脱位需切除大部分枢椎椎体才能彻底减压，势必造成寰枢关节失稳。④不能纠正鹅颈畸形[34]。王超等[4]采用经口咽入路寰枢关节松解复位结合后路坚强内固定及植骨融合的方法治疗难复性寰枢椎脱位，效果较好。

　　3.2 经口咽入路与经颈入路前路松解的比较

　　经口咽入路处理寰枕交界区的病变和损伤已被神经外科和骨科医生应用多年[56]。但由于手术野显露困难、手术风险较大及术后并发症较多，未能广泛开展。术后感染为其重要的并发症之一，据报道，切口感染率可高达31.6%[7]。经口咽入路治疗寰枢椎脱位具有减压充分、复位满意的优点，但因手术部位特殊，术野小，显露相对困难，对技术要求较高且并发症后果严重[8]。经口咽前路手术并发感染的原因有如下。①口咽是呼吸通道，正常情况下，隐藏有大量条件致病菌。当机体抵抗力下降或局部损伤及血循环差时，易继发感染。②术前准备不充分，如口咽感染灶未治愈，术前没有使用有效抗生素。③咽后壁软组织较薄，抗感染能力低，细菌容易入侵。 但经口咽前路松解仅做寰枢椎前方的松解,不切除齿突,大大简化了手术的复杂性,缩短手术时间,降低脊髓损伤、脑脊髓感染、截瘫的发生率和病死率。应当说,这是治疗难复性寰枢椎脱位技术与理念的进步。总之,寰枢关节是头颈部旋转活动的非常主要的关节,不可随意融合。

　　3.3 后路寰枢椎融合或枕颈融合

　　本组5例病人采用后路寰枢椎融合术，术中用Magerl 技术和重建钛板联合固定。Magerl 技术在抗三维运动中有更好的生物力学稳定性，其融合率接近100%，被认为是寰枢关节融合术选择的金标准[9],加上重建钛板固定和自体髂骨植骨融合,所有病人6个月时的融合率为100%。本组7例病人采用后路枕颈融合术，椎弓根螺钉只固定枢椎，在枕骨固定棒与椎弓根钉连接、固定时利用固定棒的预弯角度将枕骨向后上方移动，使寰椎复位。手术要尽量减少融合的节段，只有在严重多阶段退变或累及全颈椎的炎症改变，才可以广泛融合。

　　寰枢椎脱位前后路一期手术针对性强、技术要求高。本手术方法的优点如下。①前后路同期进行，减压充分，效果明显。术后颈髓功能和颈髓压迫可获得较大改善。②不需长时间头颅牵引或头颈胸石膏外固定，有利于术后护理并减少病人的痛苦。③缩短治疗时间，利于早期功能锻炼康复。因此，行一期前后路手术是难复性寰枢椎脱位的有效治疗方法。

　　总之，难复性寰枢椎脱位手术为高难度和高风险手术，仍有许多难题。术前应仔细分析其解剖特点及影像学特点，正确选择手术方式，仔细操作，甚至术中可应用导航系统以及体感诱发电位(SEP)监测[10]，避免术中损伤脊髓，可有效防治脊髓继发性损伤的发生，大大增加手术的安全性，避免不必要的并发症，以获得满意的临床疗效。

　　【参考文献】

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　　[4]王超,阎明,周海涛,等. 难复性寰枢关节脱位的手术治疗[J]. 中华骨科杂志, 2004,24:290294.

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　　[10]齐宗华,刘勇,赵洪贞,等. SEP监测在甲基泼尼松龙防治脊髓损伤中的作用[J]. 青岛大学医学院学报, 2008,44(4):349351.