胸腰椎爆裂骨折前路减压、植骨及内固定存在的问题及对策

　　作者：蒋电明 　(重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆市脊柱外科中心，重庆 400016)

　　摘要：随着现代交通、运输业的发展，高能量创伤迅速增加，胸腰椎爆裂性骨折日渐增多，手术治疗的病例数越来越多，并有不断推广的趋势。当然，随之而来的问题与纠纷也不断增加。本文就目前常见的问题进行讨论，希望规范手术流程，尽可能减少手术并发症及不必要的医疗纠纷。

　　关键词：胸腰椎骨折;前路减压;植骨;内固定

　　Anterior decompression,bone grafting and internal fixation for throcacolumbar　burst fracture: problems and strategies

　　JIANG Dianming

　　(Department of Orthopaedics,First Affiliated Hospital of Chongqing University of Medical Sciences,Chongqing 400016,China)

　　Abstract: The incidence of thoracolumbar burst fracture is rising up with the development of traffic and transportation.The bad results and medical disputes are mounting up when the operative cases are increasing dramatically and the operative treatments are applied inappropriately.In order to decrease the operative complication and avoid medical disputes,we present some common problems and evaluate the standard operative procedures for thoracolumbar bust fracture.

　　Key words:thoracolumbar fracture;anterior decompression;bone grafting;internal fixation

　　随着现代化建设、交通运输业的高速发展，脊柱、脊髓损伤的发病率也不断增加，在医学发展的今天，脊柱外科技术已普及到县级(甚至县级以下单位)。这样，虽然方便了病人，但是因为基础理论和基本技术掌握不均衡，近年来出现了很多问题，由此产生了不少医疗纠纷。1996年以来，作者行侧前方减压、植骨及内固定治疗胸腰椎爆裂骨折300余例，发现病人体位、手术入路、减压过程及内固定器械方面均有不少问题，其中尤其是减压操作及减压器械的问题较多，在清除骨折椎体的后上、下缘时难度较大，国产器械多不够配套，有损伤硬脊膜、椎管内静脉丛，甚至损伤神经或减压不彻底等可能。有必要对一些操作规范化，以尽可能减少造成新的损害及不必要的医疗纠纷。

　　1 病例选择

　　本术式主要适用于胸腰椎前、中柱爆裂骨折，骨折块突入椎管内，占腰椎椎管容积40%以上、胸椎25%以上，并伴有不同程度神经损害者;椎体压缩>2/3，虽然早期后路手术可以撑开，但椎体骨质缺损较多，后期可能出现椎体高度丢失、内固定器械失败者;对后路手术不熟或无术中透视、照片设施者。对后柱骨折或椎管后方受压者应选择后路手术，对单纯椎体压缩<1/2者仍以保守治疗为主。

　　2 体位及手术入路

　　病人侧卧位，由于下腔静脉靠椎体右侧及肝脏的影响，通常采用于右侧卧位，左侧手术入路;但如果椎体右侧压缩、碎裂较重或骨块主要从右侧突入椎管，右侧神经损害为主者，应选择左侧卧位，右侧手术入路。应注意不要在前纵韧带表面进行解剖，如果这样有损伤腔静脉的可能;L4椎体骨折，由于髂嵴的影响，也可采用半侧卧位或倒八字切口，只是在置入椎体螺栓时应注意其方向，否则螺栓可能进入椎管。

　　3 椎体显露

　　显露下胸椎时，多需切除第12、11肋，有时需切除第10肋，应避免损伤胸膜，如有损伤必须及时修补;切断肋间神经前，最好用2%利多卡因封闭，以减轻术后疼痛与不适;切断的膈肌脚术后必须修复;椎体节段血管应在椎体的侧方中央靠后部结扎切断，以防太靠近腹主动脉而损伤主动脉，或接近椎间孔而影响脊神经血供(尤其是胸椎)，最好不要单纯电凝，否则可能在操作、吸引过程中引起大出血;探查保护脊神经根时，应避免损伤股神经。

　　4 椎管减压

　　椎体后方切除减压，应用锐利骨刀或尖嘴咬骨钳恰于椎间孔前缘开槽，直至椎体横径1/2以上，然后用利刮匙或枪式咬骨钳切除椎体后缘，扩大椎管。在去除椎体后上、下缘时，现有器械往往有困难，作者选用骨撬经椎管前方剥离，撬起，再用尖嘴骨钳或髓核钳清除突入椎管内的碎骨块。在清除这些碎骨块前，用神经剥离子将骨块与后纵韧带或硬膜囊分开，以免撕破硬膜及椎管内静脉丛。减压范围以能看清相邻上、下位椎体后下缘、后上缘及对侧椎弓根为度。

　　5 内固定的选择

　　目前国内比较成熟的侧前方固定器主要为仿制的钉板或钉棒系统，虽生物力学强度足够，比较便宜，但安放较为困难，其切迹较高，有造成胸膜破裂的危险，使其严重缺陷。现在使用最多的是美国枢法膜公司生产的Zplate和TSRH，以及强生公司生产的Profile和Moss Miami，此外，还有法国的ISOLARTTL等。这些器械操作较为简便、规范，但其价格昂贵，推广有一定困难。因此，有必要设计制造适合国情的脊柱前路固定器材。

　　6 内固定的安置

　　6.1 双钉棒系统的装置，安放椎体辅助钢板时，应避免偏心进入椎管及椎间隙;置入螺钉时，先放后方的2枚椎体螺钉，撑开植骨后再安螺棒，并加压固定，然后再置前方的螺钉及螺棒、螺母，如同时将螺钉置入再放螺棒将极为困难。

　　6.2 进口器械，必须严格按其操作规范进行。需注意的是，对脊柱退变的患者，如定位器使用不当，往往造成螺栓偏位甚至进入椎间隙。在选用单钉棒系统固定时，必须用较为粗大的螺栓(直径>7.0mm)，并尽量放于椎体的中后部，最大限度地承受体重，且术后卧床时间应相对较长。

　　7 植骨

　　植骨前，骨折椎相邻上下椎间盘应尽量切除，刮除终板软骨，以免影响植骨愈合。但不主张完全切除上、下椎终板，以免加压固定时植骨块嵌入椎体，影响早期生物力学强度。

　　主要用自体髂骨，多选用髂嵴的前部转弯处，该处骨质较厚，力学强度足够;还可以用钛笼植骨，虽然强度较好，但费用较高;单纯肋骨强度太差，不宜用于植骨;应开发异体骨块或生物人工骨移植，以减少取髂骨带来的创伤、失血及后期并发症。作者最近用自行开发的人工椎体替代材料治疗10余例，其强度超过了钛笼植骨，获得较佳近期效果(图1～3)。植骨时应防止过撑而造成医源性脊柱侧弯，植骨后应将腰桥放平，并适当加压固定;但如撑开不够，又不能恢复伤椎高度，可能产生后期腰背痛。

　　8 引流

　　固定完成后，应用大量生理盐水反复冲洗，清除残余骨粒及软组织碎块。引流管最好直接接引流袋，不用负压吸引，以减少出血量;一般术后24～48小时或引流量<50ml拔除引流管。

　　9 定位错误

　　前路手术定位比较容易，但如伤椎压缩不明显，无骨折片时，或第12肋被撑开移位，可能造成定位错误,可以通过摸第12肋来定L1、L2、L3，或扪及骶骨岬来定L3、L4、L5;但对12肋特别短或有可移行腰椎时需注意。尽管如此，仍然偶有定位失误的发生(图4)。术前仔细阅片或术中透视定位最为可靠。

　　结论：前路手术虽然创伤大，但减压充分，能尽可能恢复伤椎高度，能提供早期生物力学强度，在支架保护下无瘫痪病人可早期离床，便于康复;目前内固定器械不是操作困难，就是价格昂贵，有必要设计、生产适合国情的便于操作的国产器械。

　　图1 男性，51岁，L2椎体爆裂骨折，术前X线侧位片及CT片(略)

　　图2 人工椎体替代材料(略)

　　图3 人工椎体替代材料移植及内固定术后正位X线片(略)

　　图4 L2椎体骨折，前路Kaneda固定，定位失误X线片(略)