小脑梗死的诊断及分型
发表时间：2012-02-01 浏览次数：514次
作者：邵涑阳 作者单位：运城市人民医院，山西 运城
【关键词】 小脑,梗死,分型
Key words:Cerebellum; Infarct; Sorts
小脑梗死的临床表现不一，症状呈多样化，诊断较为困难，近年来随着CT及MRI检查的应用，报道增多。现统计了我院2003年至2005年经头颅CT确诊的小脑梗死，结合文献分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组小脑梗死9例，占同期脑梗死(281例)的3.2%。男6例，女3例，男女之比为2∶1。年龄40岁～72岁，平均年龄60岁。病因：高血压动脉硬化7例(77%)，心源性因素(风心病)1例(11%)，1例未发现明显病因(11%)。
1.2 临床表现
2例就诊时已昏迷，1例在一般体力活动下发病，5例在晨起发病，1例在午睡后安静状态下发病，多为急性或亚急性。临床表现的严重程度主要取决于梗死灶大小、部位、是否累及脑干区压迫第四脑室而影响脑脊液循环。临床症状主要有倾倒或步态不稳、眩晕、恶心、呕吐、头晕、耳鸣或听力减退，构音障碍。体征有共济失调、眼球震颤、肌张力改变(7例降低，2例增高)、意识障碍及双侧锥体束征。此外尚有霍纳氏综合征(1例)及偏盲(1例)。
1.3 头颅CT检查
CT检查在病后1 d～5 d，平均3 d。其表现可归纳为三类：
1.3.1 圆形或类圆形较小低密度灶
多位于半球深部，直径在1.0 cm～1.5 cm,一般占据2个层面。周围无水肿带，无占位效应。病后早期易误诊，后颅凹精细扫描有助诊断。有1例发病10 h CT扫描未见异常，48 h后经后颅凹精细扫描得以发现。
1.3.2 较大梗死灶
或靠近皮层呈楔形，或靠近小脑半球中央呈不规则形或类圆形，周边伴水肿带，有不同程度的占位效应(第四脑室受压、变形或移位)，病后1周～3周复查CT可见双侧脑室及第三脑室不同程度扩大，强化CT扫描，部分患者可见不规则增强，容易被误诊为占位病变(本组1例误诊为“胶质瘤”，后经降压、脱水、溶栓等治疗，低密度影像消失，故仍考虑为梗死，随访3个月患者状况良好)，有1例误诊为高血压脑病，3天后CT证实为小脑梗死。
1.3.3 多灶梗死
即小脑梗死伴其他部位梗死，本组伴枕叶梗死1例，出现双眼同向偏盲。
1.4 腰穿检查
1例在病发后2 d行腰穿检查脑脊液压力轻度增高(1.98 kPa)，蛋白及细胞数正常，故腰穿检查对鉴别诊断意义不大。
1.5 治疗及预后
9例保守治疗，死亡1例，病死率11%。据临床分析，早期意识状态与预后有密切关系。2例病后48 h昏迷，有1例在5 d内死亡，就CT所见，病死率与四脑室受压并发梗阻性脑积水有关。
2 讨论
2.1 发病相关因素
本组资料表明，小脑梗死男性高于女性，考虑与男性更易患慢性颈椎劳损、增生及急性损伤而累及椎基底动脉系统有关。其次心源性因素在小脑梗死中也有发生，其原因尚不清楚。小脑梗死发病率很难确定，因为依据临床确诊极为困难，CT检查受后颅凹骨性结构干扰对较小病灶难以发现以及受发病时间的影响，本组1例发病6 h后行头颅CT检查未见异常，拟高血压脑病治疗，尔后患者逐渐出现意识障碍以至昏迷，72 h后再行头颅CT发现小脑大面积梗死，四脑室受压移位，这才确诊为小脑梗死。故复查CT有时很有必要，特别是伴发意识障碍其他原因尚无法解释时。近年来，随着CT质量的提高和核磁共振(MRI)的临床应用，会发现更多的小脑梗死特别是小灶病例。
2.2 临床表现
根据本资料，提出以下几点供临床诊断参考：中老年、急性或亚急性起病，以眩晕、恶心、呕吐、倾倒或步态不稳为主要症状;有眼震及不同程度的肢体或(和)躯干共济失调;可有颅神经及锥体束征;肌张力改变(多为双侧降低);高颅压征。其中有一点临床值得注意，这就是小脑梗死患者很难正常行走或站立，这对某些轻症患者有一定鉴别意义。
2.3 临床分型
有人按临床表现、转归将小脑梗死归纳为三型。
2.3.1 良性型
仅有小脑症侯，如步态不稳、眼震等，预后良好。
2.3.2 假肿瘤型
早期以小脑症侯为主，数天内出现高颅压征。
2.3.3 昏迷型
病后短期内昏迷，多伴脑干受累或梗阻性脑积水。从本资料看，上述分型基本包括了临床经过。早期CT表现似与上述分型有一定关系：CT显示小梗死灶者多为良性型;CT表现小梗死灶，四脑室受压伴脑积水者为假肿瘤型;CT显示合并脑干梗死或梗死灶周围水肿压迫桥脑、延髓背部者为昏迷型。因此，如将CT显示与临床症侯结合分型，在病后早期即可对病情进展、转归有所估计，对指导早期治疗更为有益。
2.4 治疗
梗死灶周围水肿压迫第四脑室或下脑干背部是造成小脑梗死死亡的重要原因之一，而过大剂量的脱水剂又使血液浓缩，粘度增高，造成梗死扩大。因此，须密切观察患者神志及体征变化，调整脱水剂用量及维持水电解质平衡，对伴有梗阻性脑积水患者，一旦意识障碍加深，应早期外科手术治疗。
【参考文献】
[1]Amarenco p.The spectrrum of cerebellar infarction[J]. Neurology,1991,41:973.
[2]王文敏，朱榆红.小脑梗死[J].国外医学神经病学神经外科分册，1993，20：19.
