以腹部损伤为主的严重多发伤早期诊治中的几个问题

作者：姚元章，张连阳   

作者单位：（第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆 400042）

  【摘要】  以腹部损伤为主的严重多发伤有较高的并发症发生率与死亡率，早期准确的伤情评估、多学科联合救治、合理地进行损伤控制手术及液体复苏能保证救治的时效性和整体性，是降低死亡率、提高救治成功率的重要保证。

【关键词】  腹部损伤；多发伤；创伤评估；复苏；损伤控制

　　Problems in the diagnosis and treatment of abdominal injury complicated with multiple injuries

　　YAO Yuanzhang,ZHANG Lianyang

　　（The Center of War Wound and Trauma,PLA，Daping Hospital,Institute of Surgery Research,Third Military Medical University,Chongqing  400042，China）    　　Abstract：  As the incidence of complications and mortality rate of abdominal injury patients complicated with multiple injuries is high,early accurate evaluation，remedy by multiplesubject medical staffs，reasonable damage control and resuscitation are important to ensure the chronergy and entirety of remedy,and to decrease mortality rate and increase survival rate.    　　Key words：abdominal injury;multiple injuries;injury evaluation;resuscitation;damage control    　　在严重多发伤中，腹部损伤的发生率约为36%，因损伤涉及到多个系统和多脏器，有较高的并发症发生率（25%）与死亡率（10%）［1］。如何快速、准确地评估伤情，避免漏、误诊的发生，保证救治的时效性和整体性，合理地进行损伤控制手术，正确处理液体复苏和早期手术的关系等是早期诊治中值得探讨的问题。笔者结合多年来严重创伤救治的经验，作初步探讨。

　　1  伤情评估与急救

　　1.1  初期评估和危重病情处理：对以腹部损伤为主的严重多发伤的早期评估应做到快速、准确。患者入院即应对伤情的严重度进行初步评估，如检查患者脉搏、呼吸、对语言的反应等。一旦确定有创伤性呼吸心跳骤停，应立即进行有效的复苏，或在有条件的急诊室进行紧急开胸抢救。对干扰通气和组织氧合的情况，必须快速进行纠正，包括清理呼吸道分泌物、异物、血凝块，保持合适的体位等；必要时采取环甲膜穿刺、气管切开等措施，以保持呼吸道通畅。如通气得到改善，而患者仍有呼吸窘迫或低血压，则应注意检查有无张力性气胸、血胸、心包填塞等存在。如排除这些诊断，应考虑腹腔内出血的可能，并及时送手术室进一步复苏。一般情况下，诊断性腹腔穿刺是确定有无腹腔内积血最有效和最简单的方法［2］。

　　1.2  全身细致检查：初期评估完成后，根据患者的全身状态是否稳定，进行更详细的检查，了解有无其他损伤；鉴别有无腹部以外的损伤存在，是空腔脏器还是实质性脏器损伤，以防误诊、漏诊。笔者强调正确的诊断以腹部症状及体征、生命体征为主，结合腹腔穿刺及影像学检查结果，进行综合判断。当腹膜刺激征明显且肠鸣音消失时，应高度警惕内脏损伤；颅脑损伤伴有意识障碍、脊柱骨折伴截瘫、骨盆骨折伴后腹膜血肿时，易掩盖腹部体征或给腹部创伤的诊断带来一定的困难，此时提高对腹部创伤发生的重视程度，连续性的生命体征监测、动态的血液学指标监测及诊断性腹腔穿刺是最简单、最常用的方法。对以腹部损伤为主的严重多发伤患者，在血液动力学稳定的情况下，笔者常规使用64排CT检查，对156例实质性脏器损伤的诊断符合率达98%以上，敏感性和特异性均高于其它影响学检查；同时，对其它部位损伤重而腹部损伤轻的患者，动态的血液学指标监测及诊断性腹腔穿刺，使86例腹腔脏器损伤患者得到及时、准确的诊断，降低了误诊、漏诊率［3］。

1.3  急救优先权的分配：诊断检查完成后，必须确立处理优先次序。严重腹部外伤的急救程序可分为3个不同阶段的优先方案，即第1优先、第2优先和第3优先。第1优先的目的是维持和（或）恢复患者生命功能，包括一系列基本的创伤ABC复苏措施和生命功能检查，维持病人呼吸、循环的稳定。第2优先的目的是迅速明确并控制创伤后病理生理紊乱，包括进行有针对性的检查和实施各种确定性的救治措施。如判断有无失血性休克存在并采取有效的止血措施，进行血液动力学监测等。第3优先的目的是及时确定并处理一些隐匿的病理生理性变化，如低氧血症、代谢性酸中毒等。

　　2  时效性和整体性    　　以腹部损伤为主的严重多发伤救治应贯彻“时间就是生命”的理念，体现救治的时效性和整体性。“时效性”指专业化的创伤外科单科诊治，达到缩短术前时间、提高诊治效率，保证患者院内检诊“零通过时间”，摒弃多学科会诊模式；“整体性”指改分科诊治为系统化创伤专科诊治，减少会诊科室和缩短会诊时间，由专门从事创伤急救的医生负责“接诊——手术——ICU监护——术后康复”整个过程。我国多数医院创伤救治仍处于多科会诊、分科诊治的落后局面，缺乏创伤专业救治机构或创伤处理单元，常因片面强调本专业特点，忽视了创伤对患者的整体打击所产生的全身反应，延误了急救“黄金时间”，死亡率和致残率居高不下。一些发达国家早在20世纪70年代就已法定创伤外科为独立的临床学科，并建立了区域化、多功能的创伤分级治疗中心，强调创伤诊断与急救的专业化，从整体上对严重多发伤（包括腹部损伤）进行诊疗和制定手术方案，对提高创伤救治的专业化水平具有极其重要的作用［4］。    　　我院建立了独立的、专业化的创伤外科，是全军的战创伤救治临床专科中心和重庆市重点学科，是全国少有几家专业的严重创伤救治机构之一。笔者在探索严重创伤救治专业化方面做了大量开创性的工作，突出体现了“时效性”和“整体性”，特别是将“创伤急救绿色通道”细化，作为一项重点工作来抓，经过多年的努力，在以腹部损伤为主的严重多发伤救治中取得显著成效。这种急救模式也为以腹部损伤为主的严重多发伤患者的救治提供了一个有组织的救治手段。主要做法是：（1）整合院内急救资源，将创伤外科管理与急诊外科管理一体化，由创伤中心设立总值班，具有最后决定权，负责绿色通道的统一协调、指挥。（2）制定了患者的准入标准和各类严重创伤的标准操作规程，可操作性强。（3）保障通讯畅通，创伤外科、急诊科医生在接诊患者的第一时间内通知二线值班和总值班，后者5分钟内到达现场，确定患者进入绿色通道后通知相关科室（手术室、CT室等）。（4）急事急办，所有合血、检查暂不缴费，急诊医师或护士陪同进行相关检查，相关科室以加盖“急救绿色通道”章和标签为依据，结果直接报手术室。（5）在到达手术室前行限制性复苏，强调快速通过，手术麻醉与建立深静脉通道和动脉监测同步。（6）创伤急救以创伤外科为主，其他外科有限参与，协同处理。（7）定期总结和讲评，建立创伤急救问责制，每月对运行情况进行一次讲评，以期不断完善。2年来共救治包括腹部损伤在内的严重多发伤患者近100例，使患者从入院至手术室的时间从61.9分钟缩短到43.5分钟，救治成功率从89.3%提高到96.7%，达到国内先进水平［5］。从组织形式及技术上保证了严重创伤急救的时效性和整体性，极大缩短了以腹部损伤为主的严重多发伤患者得到确定性治疗的时间和空间，增强了相关科室人员的急救意识，逐渐培养和训练了一支专业化的创伤急救队伍。

　　3  液体复苏    　　约80%以腹部损伤为主的严重多发伤患者发生休克，液体复苏是必须的。但近年来随着对休克病理生理研究的不断深入，传统的休克液体复苏概念正受到挑战，对休克复苏的时机和方法，提出了一些新的概念［6］。

3.1  正压复苏与低压复苏：严重腹部损伤后，失血性休克大多为非控制性出血休克，早期大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒。同时大量快速液体输注可影响血管收缩反应，引起血栓易位。动物实验及临床研究结果表明限制/低压复苏非控制性出血休克效果优于积极/正压复苏［6］。但低压复苏具体控制在高血压，维持多少时间，尚需进一步确认。有学者［7］建议，若无颅脑损伤，收缩压可控制在≤90mmHg，若有颅脑损伤，为保证脑组织有足够血液灌流，收缩压应控制在100mmHg以上。笔者的临床实践显示，在以腹部损伤为主的多发伤伴休克的41例院内早期救治中，在患者得到确定性手术止血前的半小时内，将收缩压控制在70～90mmHg间是安全的［8］。

　　3.2  即刻复苏与延迟复苏：传统观点认为创伤性休克致低血压应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压。但大量的动物实验和临床研究证明其并不能提高患者的成活率，尤其是在非控制出血时，可能会增加死亡率和并发症的危险［6］。因此，延迟复苏的理念逐渐被人们所接受。延迟复苏指对包括腹腔脏器出血致创伤失血性休克，特别是有活动性出血患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。对非控制性出血的腹部损伤患者，可在进行确定止血前，保证液体通道通畅，用平衡盐液1500～2000ml维持，并根据生命体征监测情况随时进行补充。这种在有限的时间（30分钟）内进行延迟复苏方式对提高救治生存率是有利的。

　　3.3  低温复苏与常温复苏：研究表明［9］，出血未控制性休克在休克时或复苏时通过表面冷却的方法达到轻度低温(35℃)可提高动物的存活时间和72小时的存活率，并可降低血和肝组织中抗氧化物质。采用低温复苏的方法可使“黄金时间”延长2～3倍，可为某些认为已不可救治的大出血患者赢得更多的时间进行最后确定性的止血和复苏治疗。这种人为采取的治疗性、控制性低温与发生在创伤患者的自发性、非控制性低温是不同的，前者对治疗有益，而后者则有害。笔者认为，对以腹部损伤为主的严重多发伤伴失血性休克患者，在进行控制性低血压和延迟复苏的同时，早期主动、控制性低温治疗对保证患者术中的安全及改善预后是有益的。但术前或术中采用控制性低温的时间不应太长，一般在30分钟以内，一旦患者得到确定性治疗，就应开始进行有效的复温。

　　3.4  液体复苏的种类：目前休克复苏液体的种类繁多，但各有其优缺点。笔者前期报道［10］平均失血量400～1000ml的60例创伤性失血性休克患者，早期使用羟乙基淀粉溶液进行治疗。结果表明，经快速输入羟乙基淀粉溶液后能使血液黏度降低，改善微循环，提高动脉压，有利于患者的循环功能的改善、内环境稳定；用于低血容量性创伤患者，其有效性、安全性值得肯定，是一种比较理想的人工血浆代用品。

　　4  损伤控制    　　在严重腹部损伤患者生理功能耗竭的情况下，外科医生若对病情的严重性缺乏认识，继续按常规进行外科Ⅰ期复杂手术，最终患者的全身代谢必将转向不可逆损伤［11］。损伤控制是针对严重腹部损伤患者所进行的分阶段治疗的外科策略，用以减轻由于低温、凝血障碍及严重酸中毒（危险三角）所致的不可逆性病理损害。多数严重腹部损伤患者可按常规手术完成处理，并不需要采取损伤控制计划，只有在其生理潜能临近或达到极限时，才需要损伤控制处理模式。选择的时机往往是在术前、剖腹术中、完成简短的手术探查后即作出决定，而不是在出现“危险三角”时才决定实施［12］。笔者认为应根据医疗条件、患者的生理参数、创伤类型、创伤部位等进行综合考虑，选择好实施损伤控制手术的适应证。损伤控制包括3个主要阶段：采用临时的措施快速控制腹腔内出血及污染、切除坏死组织，临时关闭腹腔；术后ICU进一步纠正致死性低温、凝血障碍及严重酸中毒；有计划地再次手术以修复损伤脏器。

4.1  初期简化手术：目的是尽早完成简单而有效的手术，避免进一步加重损害。

　　4.1.1  紧急手术止血：目的是控制致命性出血。对明显的局部活动性出血点予以缝扎，不能结扎或缝合止血无效时，填塞止血是有效的方法。对动脉、静脉出血和主要脏器创面渗血，有时间短、易操作、止血效果确切的优点。填塞止血注意防止填塞过度和填塞不够，填塞过度可压迫肝后上腔静脉和（或）关腹时张力过高使腹内压增高，引起内脏血流淤滞或腹腔间室综合征；填塞不够则达不到止血效果。气囊导管填塞法常用于出血深且难以接近的部位，如肝右叶深部贯穿伤、骨盆弹道贯通伤等。根据部位、性质可选用三腔二囊管或Foley导尿管插入伤道，气囊充气达到止血的目的，48～72小时内气囊放气。若出血已停止，则无需再次手术，拔管即可。血管介入栓塞法用于严重骨盆血肿或重度肝脏损伤出血经填塞止血或气囊导管填塞均难以止血或部分止血的病人［13］。

　　4.1.2  控制污染：控制污染是损伤控制的第2个主要目的。肠管单个穿孔可缝合修补，复杂肠管损伤应以纱布条结扎或吻合器关闭远、近端，避免常规切除吻合。结肠穿孔时，应按复杂肠管损伤处理，因此时腹壁严重水肿，应避免结肠外置造口。十二指肠、胆道、胰腺损伤可置管外引流，并加填塞。幽门、胰腺颈、近端空肠可用吻合器缝合，胆总管可以结扎，胆汁可经胆囊造口引流。乳头部创伤并严重出血不能止血时，可行胰十二指肠切除，但不重建。因吻合口漏的发生率较高。即使在再次手术时，消化道重建仍可不包括胰腺空肠吻合。

　　4.1.3  腹部损伤血管的控制：腹腔内重要大血管损伤需采用损伤控制方法，尽快中止手术。腹腔内大静脉损伤如髂静脉、下腔静脉可用上述的结扎或填塞法来达到止血目的；但大动脉损伤常需修复才能控制出血。对功能特别重要的脏器还可采用暂时性腔内血液转流，以维护重要脏器的功能。

　　4.1.4  简易关闭腹腔：当胸、腹腔出血和污染得到控制后，暂时关闭胸、腹腔。因为需要早期再次手术，因而常规关腹既无必要，又浪费时间。我们采用暂时关闭腹腔的主要方法有：（1）塑料单覆盖，负压吸引法：用塑料单或三升袋外层做成无菌塑料单（剪成多孔）覆盖腹部伤口，表面再覆盖带引流管的聚乙烯醇明胶海绵，后者行封闭后接持续负压吸引。（2）敷料填塞覆盖法：较大的腹部软组织缺损伴内脏伤时，简单处理完腹腔脏器损伤后，用大块、厚的敷料将伤口填塞覆盖。（3）单纯皮肤缝合法：在关腹无张力情况下，不缝合腹直肌鞘，仅缝合皮肤，避免术后腹腔间室综合征的发生。（4）修复材料缝合法：采用合适的人工修复材料如人工补片等缝合关闭腹腔，关腹前应该尽可能以网膜或以对肠管无侵蚀作用的薄膜覆盖肠管表面，防止修复材料侵蚀肠管引起的肠瘘。（5）单纯筋膜缝合法：关腹无张力时，皮肤可以巾钳钳夹、单层连续缝合筋膜。术后注意经导尿管行膀胱测压或观察呼吸机气道峰压，若提示腹腔内压力过高可迅速剪开缝线，避免加重腹腔内重要脏器的微循环障碍［14］。

　　4.2  ICU复苏：患者经严重创伤及简短剖腹探查术后，各重要脏器的功能已近耗竭状态，因此，术后对重要脏器功能进行维护和支持尤为重要，特别是针对低温、代谢性酸中毒和凝血障碍的复苏。笔者认为低温复苏应该从患者得到确定性治疗时就开始实施，包括使其脱离寒冷环境、提高周围房间温度、机体的保温。积极的复温措施有加热垫、空气对流毯、输注40℃液体、43℃腹腔灌洗液术中腹腔灌洗等。在复温过程中需连续对体温进行监测，以作为评价复苏效果的指标。

　　4.3  再次手术：再次手术的目的是去除填塞物，探查被忽略的较次要创伤，重新处理损伤控制遗留的问题及规范关闭腹腔。再次手术的时机需根据病情来决定，一般选择在重要脏器功能基本恢复后，往往是在简短剖腹探查术后48～72小时内完成［15］。对腹腔内可能存在重要脏器缺血、肠道结扎或夹闭发生闭式肠梗阻时，应提前再次手术；对由于腹腔脏器水肿而采用人工材料关腹者，膀胱测压示腹腔内压仍偏高时，则必需等到48小时后肠蠕动恢复才能完成正规关腹。在再次手术过程中，若在去除填塞物时发生继发性出血、内脏仍明显肿胀、肠管扩张而肠蠕动未恢复或有不能控制的消化道瘘者，需继续采用控制损伤处理。

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