地震群体多发伤的救治分析

作者：刁明强，孙小康，彭志忠，谭 程，郭向东，赵长明，洪 澜，薛 扬    作者单位：德阳市人民医院心胸外科，四川 德阳 618000     【摘要】  目的 总结汶川地震中群体多发伤患者的救治经验。方法 回顾性分析2008年5月12日～31日我院收治的454例地震多发伤患者临床资料。结果 所有伤员中，气管插管或气管切开57例，胸腔闭式引流71例，急诊手术213例，死亡37例，死亡率8.1%。其中失血性或（和）创伤性休克29例，特重型颅脑伤12例、多器官功能衰竭2例。结论 地震群体多发伤的特点是：伤员多而集中，伤情重而复杂，需要全体动员，统一组织，诊治小组迅速初诊、分流，重点抢救，注意多发伤的抢救处理重点和先后顺序，积极防治并发症，防止漏诊和误诊，才能最大程度的挽救生命，降低死亡率和致残率。

    【关键词】  地震伤；群体伤；多发伤

    DIAO Mingqiang,SUN Xiaokang,PENG Zhizhong,et al.

    (Department of Cardiothoracic Surgery,Deyang People’s Hospital,Deyang  618000,China）

    Abstract：  Objective  To summarize the treatment experiences of the group multiple trauma patients injured in Wenchuan earthquake.Methods  The 454 cases,hospitalized in our hospital from May 12 to May 31,2008,were retrospectively analyzed.Results  In 454 cases,57 cases were performed by tracheal intubation or tracheotomy,71 cases by thoracic close drainage,213 cases by emergency surgery.Among all of those patients,37 cases died,and the mortality was 8.1%,among whom,30 cases died within 8hours and 7cases died after 8hours.And 29 cases died of traumatic or hemorrhagic shock,12 cases extra severe traumatic brain injury,2 cases multiple organ failure.Conclusion  The characteristics of the group multiple trauma patients injured in earthquake are that the wounded are mass and concentrated,and the injury condition is serious and complicated.Unified command,treatment of the wounded according to the technical principles at divisional levels,active precaution and treatment of complication,and effective prevention of missed diagnosis and misdiagnosis,are important measures to reduce the casualty and disability.

    Key words：earthquake;group injury;multiple injuries

    2008年5月12日发生汶川大地震，5月12～31日我院收治地震伤患者1498人，其中多发伤454例，占30.3%，现分析总结如下。

    临床资料

    1  一般资料

    本组共454例，其中男性197例，女性257例；年龄6～79岁，平均（31.8±9.12）岁。收治伤员时间：5月12日271例（59.7%），13日112例（24.67%），14日35例（7.71%），15～31日36例（7.92%）。致伤原因：房屋垮塌，山石滚落砸伤425例，跳楼摔伤29例。多发伤致伤部位：头部116例，面部35例，颈部19例，胸部284例，腹部134例，骨盆53例，脊柱57例，上肢117例，下肢108例，体表110例；其中2处伤350例，3处伤86例，4处及4处以上伤18例；94例合并有休克。ISS评分9～71分，平均（24.59±12.37）分，严重多发伤297例。

    2  诊断标准

    多发伤是指同一致伤因素引起的2处或2处以上解剖部位（根据AIS90版所指的9个部位）的损伤，创伤严重程度按照AIS90创伤严重度评分方法评分，其中ISS>16分的为严重多发伤。

    3  救治措施

    患者入院后立即实施救治，保持呼吸道通畅，建立静脉通道，监测生命体征，迅速行全面而有重点的查体。生命体征稳定者行X线、B超、CT、抽血等进一步检查明确伤情；呼吸，循环不稳定者，根据查体情况进行胸腹腔诊断性穿刺，床旁B超、头部CT、紧急气管插管、呼吸机支持、合血、抗休克治疗、急诊手术；心脏停搏、呼吸停止者就地心肺复苏。本组气管插管或气管切开57例，胸腔闭式引流81例，急诊手术213例；其中颅内血肿清除、碎骨清除减压38例，截肢43例，清创或（和）外固定92例，骨筋膜室综合征切开减压11例，肠切除或修补12例，脾切除8例，肝修补9例。受伤至入院手术时间见表1。表1  多发伤手术和伤后时间分布

    结  果

    本组死亡37例，入院8小时内死亡30例，全部为严重的头胸或合并其他部位的多发伤，严重的创伤性休克，经气管插管，胸腔闭式引流，抗休克等积极抢救无效死亡，8小时后7例仍为严重多发伤，2例伴有多器官衰竭，经抢救无效死亡。

      讨  论

    由于地震所致多发伤伤情重、变化快，在医疗资源短缺情况下，其休克发生率、漏诊率、并发症发生率、病死率高，因此，地震伤救治的关键是如何对群体伤员，尤其是多发伤员迅速进行分诊抢救，提高救治成功率，减少死亡率和致残率。本次地震导致数万人员伤亡，震区医疗机构完全瘫痪，余震不断，通讯中断，大量患者在短时间内被送入我院。对于这种特大规模的群体伤救治，我院迅速将平时的诊断－治疗模式变为初诊、分流、重点抢救模式，全体动员，患者进入急诊科后护理人员立即进行血压、心率、呼吸的测定，建立静脉通道，组织骨科、胸外科、普外科、脑外科医师和援建外科医师成立医师小组负责初诊、分流、抢救、急诊手术，查房和会诊；内科医师负责病区日常管理，后勤、志愿人员负责转运病员，联络各科室，行政人员负责指挥、协调院前、院内的抢救治疗。

    急诊室处置时，强调多用物理检查，少用设备检查，边检查边抢救；强调应用诊断性胸腹腔穿刺、床旁B超，CT主要用于头部检查，X摄片早期主要用作胸部检查；迅速检查、分诊。首先应迅速查明并立即处理危及生命的伤情，如气道阻塞、张力性气胸、开放性气胸等，行气管插管、环甲膜穿刺或切开、封闭胸壁开放伤口、安放胸腔闭式引流；其次，根据伤员的病情将危重患者和轻伤患者大致区分，并确定首诊负责科室；最后，根据病情将危重患者及时分流至相应专科或ICU进一步实施系统的抢救和治疗，需急诊手术者立即送手术室，轻伤员相对集中并专人管理［1］。对于多发伤员，我们体会救治重点是迅速控制出血及阻断空腔脏器内容物外溢污染，对伴有创伤失血性休克者实施“控制性复苏”和“允许性低血压复苏术”［2，3］，防止代谢性酸中毒、低温、凝血功能障碍等“致命三联征”［4］。多发伤的抢救处理重点和先后顺序十分重要，应遵从损伤控制概念，尽量简化手术方式，缩短手术时间，减少手术创伤［5，6］；广泛脑挫裂伤，颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴有腹腔大出血者，开颅应与开腹同时进行；四肢严重损伤者应行相应的截肢，清创或（和）外固定；胸伤患者多为闭合伤，均采用临床观察、胸腔闭式引流、呼吸支持、止痛对症处理［7］。本组患者胸腔闭式引流71例，急诊手术213例，其中颅内血肿清除，碎骨清除减压38例，截肢43例，清创或（和）外固定92例，骨筋膜室综合征切开减压11例，肠切除或修补12例，脾切除8例，肝修补9例。本组无1例开胸手术。因此对严重多发伤的救治，必须积极控制休克，根据伤情和部位来决定抢救重点和手术方式，才能提高抢救成功率。

    多发伤情况复杂，多脏器损伤相互影响，早期诊断的漏诊、误诊率可达12%～15%［8］。加拿大Michael创伤中心统计显示，在漏诊病例中43.8%是不可避免的［9］。本组2例入院时头部CT未见异常，1例因抢救腹部、四肢多发伤未行头部CT检查，在救治过程中逐渐昏迷，复查CT诊断颅内血肿，紧急行颅内血肿清除术后好转；2例腹部和四肢术后呼吸困难，术前X胸片未见明显血气胸表现，再次查体并行胸穿诊断为血气胸，行胸腔闭式引流后明显改善。因此对多发伤的救治，必须反复多次检查，动态观察，必要时请相关科室会诊以免贻误治疗。

    多发伤患者因呼吸道分泌物、肺挫伤、肋骨骨折、失血性休克、颅脑损伤、脂肪栓塞等多种原因常伴有不同程度的通气障碍，低氧血症的发生率可高达90%［10］，加上创伤引起的全身炎性递质释放或继发感染，导致肺气血屏障增厚，通气灌流比例失调，容易出现进行性加重的呼吸困难和难以纠正的低氧血症，即急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），是患者死亡的主要原因之一。本组发生ARDS  6例，其中4例在伤后3天内发生，均有严重骨性胸廓损伤和广泛的肺挫伤；2例在伤后3～7天发生，胸部损伤均不重，1例合并严重颅脑损伤，1例合并严重腹部闭合伤、失血性休克，行脾切除、肝修补、肠切除术后均有继发感染。经抢救，4例存活，2例继发多器官衰竭死亡。因此，积极救治创伤，纠正休克、低氧血症，控制感染，才能降低ARDS的发生率。ARDS一旦发生，应早期诊断，尽快治疗，纠正反常呼吸及低血容量休克，保持呼吸道通畅，积极治疗肺间质水肿，控制感染，合理镇痛，胸腔闭式引流，早期加用呼气末正压通气（PEEP）的呼吸机支持，短期糖皮质激素治疗［11］，才能尽早度过危险期。

    通过对此次大地震引发的特大群体伤和多发伤病人的抢救，我们体会，地震群体多发伤的特点是：伤员多而集中，伤情重而复杂，需要全体动员，统一组织，诊治小组迅速初诊、分流，重点抢救，注意多发伤的抢救处理重点和先后顺序，积极防治各种并发症，防止漏诊和误诊，才能最大程度的挽救生命，降低死亡率和致残率。

    【参考文献】［1］高仕铭，骆松明，陆斌杰.突发事件中群体伤员抢救组织工作的几点体会［J］.中华医院管理杂志,2003，19（6）:342-343.

［2］赵喜森.重症难治性休克的机制和治疗［J］.中华创伤杂志，2003，19（16）：325.

［3］Wetzel RC.Multiple trauma in children: critical care overview［J］.Crit Care Med,2002,30(S):468-477.

［4］王一镗.严重创伤救治的策略-损伤控制性手术［J］.中华创伤杂志，2005，21（1）:32-35.

［5］Hoey BA,Schwab CW.Damage control surgery［J］.Scand J Surg,2002,91(1):92-103.

［6］Wanek S,Mayberry JC.Blunt thoracic trauma: flail chest,pulmonary contusion,and blast injury［J］.Crit Care Clin,2004,20(1):71-81.

［7］杨帆，白祥军，唐朝晖，等.4519例多发伤院内救治分析［J］.中国医学科学院学报,2007，29（4）:471-477.

［8］Kenneth LM,David VF,Emest EM.Trauma［M］.4th ed.McGraw-Hill,2000.203-205.

［9］Buduhan G,McRitchie DI.Missed injuries in patients with multiple trauma［J］.J Trauma,2000,49(4):600-605.

［10］李力群，蔡汝宾.严重多发伤在加强医疗中的几个问题［J］.中国急诊医学杂志，2003，12（8）：573-584.

［11］梁贵友，牛义民，刘达兴，等.连枷胸的机械通气治疗［J］.中华创伤杂志，2005，21（7）:531-534.