短暂性脑缺血发作的发作频率与颅内外血管狭窄的关系

　　作者：袁毅　　作者单位：湖南长沙，中南大学湘雅三医院神经内科

　　【关键词】 短暂性脑缺血发作,发作频率,颅内外血管狭窄

　　[Abstract]ObjectiveTo investigate the relationship between the different attack frequencies and intracranial or extracranial artery stenosis in transient ischemic attacks(TIA).Methods76 patients with TIA who had cerebral angiography were divided into multiple TIA(the frequency of attack≥2) and single TIA groups according to the different attack frequencies,the clinical features and the occurrence of stenosis and occlusion of intracranial and extracranial arteries were compared.ResultsDSA showed stenotic and occlusive findings of intracranial and extracranial arteries in 88.2% of 76 patients.Internal carotid artery stenosis were most common in 189 branches involved(29.1%,55/189).There were no significant difference between multiple TIA patients and single TIA patients in the rate of involved arteries.However,serve stenosis and occlusion occurred more frequently in multiple TIA patients.ConclusionMost patients with TIA of carotid systems are documented with stenosis in intracranial and extracranial arteries.It is important to have coherence check in order to identify the vascular etiology and the degree of lesion,which has directory significance of treatment.

　　[Key words]intracranial and extracranial artery stenosis;transient ischemic attacks;digital subtraction angiography

　　短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacks,TIA)是缺血性脑卒中的危险信号，很容易发展成为不可逆性脑梗死，国外也称之为预警性卒中(warning strokes)，因此，尽早寻找TIA病因并针对病因进行积极处理是预防脑梗死发生的重要手段。近年来，随着神经介入治疗学临床实践的积累，人们对TIA的病因及发病机制有了更多的认识，特别是颈动脉内膜剥脱术及血管内支架成功应用于临床后，对缺血性脑卒中的血管评价已日趋引起重视，国内外已有研究证实动脉粥样硬化引起的颅内外血管狭窄是TIA的主要病因之一，是缺血性脑卒中的重要危险因素[1,2]。我们对76例TIA患者的DSA结果进行回顾性的分析，探讨不同发作频率TIA患者与之对应的血管病变与临床特征的关系，为病因诊断及有效治疗提供帮助。

　　1对象与方法

　　1.1对象76例行脑血管造影TIA患者按发作频率分为单次发作组(至就诊时仅发作一次)和多次发作组(发作频率≥2)。所有病例均为2005年3月～2008年3月住院或门诊患者，临床特征符合全国第4届脑血管病会议TIA诊断标准[3]。其中男58例，女18例，年龄27～79岁，平均(58.8±10.4)岁;高血压病史52例，占68.4%;糖尿病史16例，占21.1%;长期吸烟史31例，占40.8%;高脂血症30例，占39.5%;每次发作持续时间十余秒至4 h，其中平均持续时间在1 h以内者59例。所有病例均经头部CT或MRI检查排除其他颅内病变。

　　1.2脑血管造影方法及观察指标采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入动脉鞘(7例采用桡动脉穿刺)，经动脉鞘送入导丝及导管，行主动脉弓及全脑血管造影。全脑血管造影部位包括双侧颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)、锁骨下动脉(SUB)及椎动脉(VA)，必要时行颈外动脉(ECA)超选造影。DSA图像由2名神经介入医师阅读，观察并计算颅内外动脉的病变情况。颅内动脉：双侧ICA颅内段、大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)、VA颅内段及基底动脉(BA);颅外动脉:双侧CCA及ICA、SUB、VA颅外段。造影剂均使用欧乃派克300。

　　1.3血管狭窄程度的测量方法及分级标准参照北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)测量标准计算动脉狭窄率[4]，即：[1-(最狭窄处血管内径/狭窄远端正常血管内径)]×100%。狭窄程度分级标准[5]，轻度狭窄：狭窄程度小于50%;中度狭窄：狭窄程度大于50%而小于70%;重度狭窄：狭窄程度大于70%。

　　1.4统计学方法所有数据经SPSS 11.0软件分析处理，两组样本均数之间进行独立性样本t检验，计数资料进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1血管病变分布及狭窄程度分级76例TIA患者9例(11.8%)造影结果阴性，67例(88.2%)共189支存在不同程度的颅内外血管病变，其中48例(63.2%)患者显示多处血管病变，51例(67.1%)存在至少一处血管重度狭窄或闭塞。在发生病变的189支血管中，颅内血管病变占57.1%(108/189)，其中以MCA最多见,占28.7%(31/108);颅外血管病变占42.9%(81/189)，其中以ICA颅外段最多见,占45.7(37/81)。颈内动脉(颅内段及颅外段)病变在189支病变血管中最多见,占29.1%(55/189)。颅内外动脉病变分布及狭窄程度见表1。 表1颅内外动脉病变的分布及狭窄程度分级情况

　　2.2不同发作频率TIA患者的颅内外血管病变的分布发生情况TIA发作次数1～10余次，其中单次发作TIA 21例(27.6%)，多次发作(发作频率≥2)TIA 55例(72.4%)。两组比较，血管狭窄发生率无统计学差异，但大血管重度狭窄或闭塞多见于多次发作组(P<0.01)，见表2。表2不同发作频率TIA患者颅内-外血管狭窄发生情况

　　2.3不同发作频率TIA患者的临床特征不同发作频率组在年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、高血脂及吸烟史方面的差异无统计学意义，见表3。表3不同发作频率TIA患者临床特征比较(例)

　　3讨论

　　TIA的传统定义是由于颈动脉或椎动脉系统一过性或短暂性供血障碍，导致局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍，症状在24 h内完全恢复，不遗留任何神经功能障碍，可反复发作。传统定义的提出是为了区分TIA与脑梗死，但近年来随着神经影像学的发展，人们发现部分TIA患者也存在影像学上的梗死灶，为此，美国TIA研究组于2004年提出了新的定义：TIA是由于局灶性脑或视网膜缺血所致的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1 h，没有脑梗死的依据[6]。新标准的提出引起了广泛关注，为部分病例提供了溶栓机会，避免因严格执行24 h标准而丧失治疗时机。本组病例中18例为发作时程超过1 h者，遗憾的是仅1例病例进行了弥散磁共振成像(DWI)检查，无法深入探讨该问题。TIA的病因及发病机制尚未完全明确，大多认为与血流动力学障碍、微栓子脱落、脑血管痉挛等有关。已有研究证实TIA患者往往存在不同程度的颅内外血管狭窄，不少学者认为它是缺血性脑血管病的一个独立危险因素[7,8]，且随血管狭窄程度的增加卒中的危险性升高[9]。Marzewski等[10]观察66例颈内动脉狭窄患者，平均随访3.9年，12.1%出现TIA。本组TIA患者中67例(88.2%)存在血管狭窄，与国内报道结果基本相同[7,11]。本组病变血管中颅内动脉狭窄发生率稍高于颅外动脉狭窄发生率，约为1.3∶1，与国内部分研究结果[(2～3)∶1]不一致[7,12]，可能为样本数量及样本选择差异有关，国外亦有学者认为不同种族之间血管病变也存在差异，黑人TIA患者颅外动脉狭窄相对较多[13]。本组所观察颅内外血管中，以颈内动脉狭窄或闭塞的发生率最高，达29.1%，而其他部位的血管相对较少，这提示了颈内动脉狭窄或闭塞在TIA的发生中起重要作用，颈内动脉狭窄或闭塞引起的血流动力学改变及颈内动脉粥样硬化斑块脱落可能是TIA的重要原因，国内也有类似研究表明颈动脉狭窄在中国脑血管病患者中占有较高的比例[14]。但总体而言，国内关于TIA的DSA报道多为小样本研究，今后的工作中有必要进行多中心的大样本研究，以便查明中国TIA患者脑血管病变的真实情况，为治疗和预防缺血性脑血管病提供客观依据。本研究显示多次发作TIA组患者血管病变与单次发作组之间差异无统计学意义，与国内部分研究报告不一致[15]，可能是由于样本选择差异所致，本组多数病人为经过颈动脉超声及经颅多普勒(TCD)筛查后的阳性患者可能造成结果偏移。但多次发作TIA组患者中血管重度狭窄或闭塞明显高于单次发作组(P<0.01)。动脉粥样硬化是颅内外动脉狭窄的常见原因，轻度狭窄对脑血流影响较小，当狭窄程度较重时，可引起严重的脑内低灌注状态，一旦出现全身血液再分配、一过性低血压或颈部受压等诱因，局部脑血流灌注进一步减少甚至中断时则反复引起TIA发作。此外，受累动脉在严重狭窄的基础上，即使微小栓子脱落或病变血管轻微短暂性痉挛，患者就可能发生一次TIA，因此，严重的血管狭窄或闭塞易引起TIA反复多次发作。当引起血压波动诱因解除或脑血管自动调节机制使侧支循环代偿建立则症状消失，适当的升压治疗常能很快改善症状[14]。本研究还显示两组在年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、高血脂及吸烟史方面的差异无统计学意义。因此，对多次发生TIA的患者不仅应积极查找普通危险因素，更应重点关注脑血管的自身条件及供血状况。TIA是预防卒中的宝贵的预警机会，从某种程度上说它的处理比脑梗死的处理更有意义。因为多数TIA患者都存在不同程度的颅内外血管狭窄，不及时诊断及处理，往往会造成治疗时机的丧失而导致严重后果，因此应常规行血管超声检查以完成对颅内外血管病变的初筛检查，对多次发作TIA者，若条件允许应常规行全脑血管造影检查以明确有无血管病变。本研究的不足之处是缺乏随访资料，无法了解这些存在血管病变的病例今后发生脑梗死的概率及发生脑梗死的原因是由原有血管病变进展或新的血管病变或其他因素所致，笔者建议TIA病例的随访应成为神经科医师的一项重要工作。

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